Menyunting Peraturan Walikota Malang Nomor 49 Tahun 2011

SALINAN NOMOR 49, 2011

PERATURAN WALIKOTA MALANG NOMOR 49 TAHUN 2011
TENTANG

TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MALANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA MALANG,

Menimbang : a. bahwa dengan telah ditetapkannya Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah yang mencabut Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2008, perlu mencabut Peraturan Walikota Malang Nomor 19 Tahun 2008 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Kota Malang;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Kota Malang;

Mengingat : 1. Undang-Un d a n g Nom or 1 6 Ta h u n 1 9 5 0 t en t a n g Pem b en t u k a n Da er a h -d a er a h Kot a Bes a r d a la m lin gk u n ga n Pr op in s i J a wa -Tim u r , J a wa -Tengah, Jawa-Ba r a t d a n Da er a h Is t im ewa Yogya k a r t a s eb a ga im a n a t ela h d iu b a h d en ga n Un d a n g-Undang Nom or 1 3 Ta h u n 1 9 5 4 (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 1 9 5 4 Nom or 4 0 , Ta m b a h a n Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 551);
2. Undang-Un d a n g Nom or 3 2 Ta h u n 2 0 0 4 t en t a n g Pem er in t a h a n Da er a h (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 4 Nom or 1 2 5 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Nom or 4 4 3 7 ) s eb a ga im a n a t ela h d iu b a h k ed u a k a linya dengan Undang-Un d a n g Nom or 1 2 Ta h u n 2 0 0 8 (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 8 Nom or 59, Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Nomor 4844);

3. Undang-Un d a n g Nom or 1 2 Ta h u n 2 0 1 1 t en t a n g Pem b en t u k a n Per a t u r a n Per u n d a n g-undangan (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 1 1
Nom or 8 2 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik

Indonesia Nomor 5234);

4. Per a t u r a n Pem er in t a h Nom or 6 6 Ta h u n 1 9 5 1 t en t a n g La m b a n g Nega r a (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 1 9 5 1 Nom or 1 1 1 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Nomor 176);

5. Per a t u r a n Pem er in t a h Nom or 4 3 Ta h u n 1 9 5 8 t en t a n g Pen ggu n a a n La m b a n g Nega r a (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 1 9 5 8
Nom or 1 9 7 1 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a

Republik Indonesia Nomor 1636);

6. Per a t u r a n Pem er in t a h Nom or 3 8 Ta h u n 2 0 0 7 t en t a n g Pem b a gia n Ur u s a n Pem er in t a h a n a n t a r a Pem er in t a h , Pem er in t a h a n Da er a h Pr ovin s i, d a n Pem er in t a h a n Da er a h Ka b u p a t en / Kot a (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 7 Nom or 8 2 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Nomor 4737);
7. Per a t u r a n Pem er in t a h Nom or 7 7 Ta h u n 2 0 0 7 t en t a n g La m b a n g Da er a h (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 7 Nom or 1 6 1 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Nomor 4790);

2
8. Per a t u r a n Pr es id en Nom or 1 Ta h u n 2 0 0 7 t en t a n g Pen ges a h a n , Pen gu n d a n ga n d a n Pen yeb a r lu a s a n Peraturan Perundang-undangan;

9. Per a t u r a n Men t er i Da la m Neger i Nom or 54

Ta h u n 2 0 0 9 t en t a n g Ta t a Na s k a h Din a s d i lingkungan Pemerintah Daerah;

10. Per a t u r a n Men t er i Da la m Neger i Nom or 1 5

Ta h u n 2 0 0 6 t en t a n g J en is d a n Ben t u k Pr od u k

Hukum Daerah;

11. Per a t u r a n Men t er i Da la m Neger i Nom or 5 3

Ta h u n 2 0 1 1 t en t a n g Pem b en t u k a n Pr od u k Hu k u m

Daerah;

12. Per a t u r a n Da er a h Kot a m a d ya Ma la n g Nom or 1

Ta h u n 1 9 7 1 tentang Penggunaan d a n Pem a k a ia n La m b a n g Da er a h (Tambahan Lem b a r a n Da er a h Pr op in s i Dja wa Tim u r Ta h u n 1 9 7 1 Nomor 15
Seri B) s eb a ga im a n a t ela h d iu b a h d en ga n

Per a t u r a n Da er a h Kot a m a d ya Ma la n g Nom or 4

Tahun 1972 (Tambahan Lembaran Daerah Propinsi

Djawa Timur Tahun 1973 Nomor 32 Seri B);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MALANG.

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kota Malang.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Malang.

3. Walikota adalah Walikota Malang.

4. Wakil Walikota adalah Wakil Walikota Malang.

3
5. Dewa n Per wa k ila n Ra k ya t Da er a h ya n g s ela n ju t n ya disingkat DPRD

adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Malang.

6. Ket u a Dewa n Per wa k ila n Ra k ya t Da er a h ya n g s ela n ju t n ya d is eb u t Ket u a DPRD a d a la h Ket u a Dewa n Per wa k ila n Ra k ya t Da er a h Kot a Malang.

7. Wakil Ket u a Dewa n Per wa k ila n Ra k ya t Da er a h ya n g s ela n ju t n ya d is eb u t Wa k il Ket u a DPRD a d a la h Wa k il Ket u a Dewa n Per wa k ila n Rakyat Daerah Kota Malang.

8. Sekretariat Daerah adalah Sekretariat Daerah Kota Malang.

9. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Malang.

10. S t a f Ah li a d a la h S t a f Ah li Wa lik ot a Ma la n g m elip u t i S t a f Ah li Bid a n g Hu k u m , Pem er in t a h a n d a n Polit ik , S t a f Ah li Bid a n g E k on om i d a n Keu a n ga n , d a n S t a f Ah li Bid a n g Pem b a n gu n a n Kem a s ya r a k a t a n dan Sumberdaya Manusia.

11. As is t en a d a la h As is t en S ek r et a r is Da er a h Kot a Ma la n g m elip u t i As is t en Ad m in is t r a s i Pem er in t a h a n , As is t en Per ek on om ia n d a n Pembangunan, dan Asisten Administrasi Umum.

12. S a t u a n Ker ja Per a n gk a t Da er a h ya n g s ela n ju t n ya disingkat SKPD a d a la h S a t u a n Ker ja Per a n gk a t Da er a h d i lingkungan Pemerintah Daerah ya n g t er d ir i d a r i S ek r et a r ia t Da er a h , S ek r et a r ia t DPRD, Din a s , In s p ek t or a t , Ba d a n , Ka n t or , S a t u a n Polis i Pa m on g Praja, Kecamatan dan Kelurahan.

13. Kep a la S a t u a n Ker ja Per a n gk a t Da er a h ya n g s ela n ju t n ya disebut Kepala S KPD a d a la h Kep a la S a t u a n Ker ja Per a n gk a t Da er a h d i lin gk u n ga n Pem er in t a h Da er a h ya n g t er d ir i d a r i S ek r et a r is Da er a h , S ek r et a r is DPRD, Kep a la Din a s , In s p ek t u r , Kep a la Ba d a n , Kep a la Kantor, Kepala Satuan Polisi Pamong Praja, Camat dan Lurah.

14. Un it Pela k s a n a Tek n is ya n g s ela n ju t n ya disingkat UPT a d a la h Un it Pela k s a n a Tek n is p a d a Din a s atau Badan d i lin gk u n ga n Pem er in t a h Daerah.

15. Kep a la Un it Pela k s a n a Tek n is ya n g s ela n ju t n ya d is eb u t Kep a la UPT
a d a la h Kep a la Un it Pela k s a n a Tek n is p a d a Din a s atau Ba d a n d i lingkungan Pemerintah Daerah.

4
16. Satuan Pendidikan adalah Sekolah Dasar Negeri, Sekolah Menengah Per t a m a Neger i, S ek ola h Men en ga h At a s Neger i, S ek ola h Men en ga h Keju r u a n Neger i d a n / a t a u b en t u k la in ya n g s ed er a ja t ya n g diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

17. Kepala S a t u a n Pen d id ik a n a d a la h Kep a la S ek ola h Da s a r Neger i, Kep a la S ek ola h Men en ga h Per t a m a Neger i, Kep a la S ek ola h Men en ga h At a s Neger i, Kep a la S ek ola h Men en ga h Keju r u a n Neger i d a n / a t a u k ep a la lem b a ga p en d id ik a n b en t u k la in ya n g s ed er a ja t yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

18. Na s k a h Din a s a d a la h in for m a s i t er t u lis s eb a ga i a la t k om u n ik a s i kedinasan ya n g d ib u a t d a n / a t a u d ik elu a r k a n oleh p eja b a t ya n g berwenang di lingkungan pemerintah daerah.

19. Ta t a Na s k a h Din a s a d a la h p en gelola a n in for m a s i t er t u lis ya n g m elip u t i p en ga t u r a n jen is , for m a t , p en yia p a n , p en ga m a n a n , p en ga b s a h a n , d is t r ib u s i d a n p en yim p a n a n n a s k a h d in a s s er t a media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.

20. Ta t a Per s u r a t a n Din a s a d a la h p er a t u r a n k et a t a la k s a n a a n p en yelen gga r a a n s u r a t -m en yu r a t ya n g d ila k s a n a k a n oleh Kep a la S KPD/ UPT/ S a t u a n Pen d id ik a n d a la m r a n gk a p ela k s a n a a n t u ga s umum pemerintahan dan pembangunan.

21. S t em p el Din a s a d a la h t a n d a id en t it a s d a r i s u a t u ja b a t a n a t a u

SKPD.

22. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.

23. Sampul Na s k a h Din a s a d a la h s a m p u l a t a u a la t p em b u n gk u s

Naskah Dinas yang menggunakan Kop Naskah Dinas.

24. Kop S a m p u l Na s k a h Din a s a d a la h k op s u r a t ya n g m en u n ju k a n ja b a t a n a t a u n a m a S KPD t er t en t u ya n g d it em p a t k a n d ib a gia n a t a s sampul naskah.

25. Pa p a n Na m a a d a la h p a p a n ya n g b er t u lis k a n n a m a , a la m a t d a n n omor t elepon instansi di lingkungan pemerintah daerah.
26. Per a t u r a n Da er a h a d a la h n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n p r od u k h u k u m , ya n g b er s ifa t p en ga t u r a n d it et a p k a n oleh Wa lik ot a s et ela h m en d a p a t p er s et u ju a n b er s a m a DPRD u n t u k m en ga t u r urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.

5
27. Per a t u r a n Wa lik ot a a d a la h n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n p r od u k h u k u m ya n g b er s ifa t p en ga t u r a n d it et a p k a n oleh Walikota.

28. Per a t u r a n Ber s a m a a d a la h n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n p r od u k h u k u m ya n g b er s ifa t p en ga t u r a n d it et a p k a n oleh Walikota bersama satu atau lebih kepala daerah lain.

29. Kep u t u s a n Wa lik ot a a d a la h n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n p r od u k h u k u m ya n g b er s ifa t p en et a p a n ya n g d it et a p k a n oleh Walikota dan bersifat konkrit, individual, dan final.

30. Kep u t u s a n Kep a la S KPD a d a la h n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n p r od u k h u k u m ya n g b er s ifa t p en et a p a n ya n g d it et a p k a n oleh Kep a la S KPD s et ela h m en d a p a t k a n p elim p a h a n k ewen a n ga n d a r i Wa lik ot a a t a u b er d a s a r k a n a m a n a t k et en t u a n p er a t u r a n perundang-undangan dan bersifat individual, konkrit dan final.

31. In s t r u k s i Wa lik ot a a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er is ik a n p er in t a h d a r i Wa lik ot a k ep a d a b a wa h a n u n t u k m ela k s a n a k a n t u ga s -tugas pemerintahan.

32. S u r a t E d a r a n a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er is i p em b er it a h u a n , penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.

33. S u r a t Bia s a a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er is i p em b er it a h u a n , pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

34. S u r a t Ket er a n ga n a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er is i p er n ya t a a n t er t u lis d a r i p eja b a t s eb a ga i t a n d a b u k t i u n t u k m en er a n gk a n a t a u menjelaskan kebenaran sesuatu hal.

35. S u r a t Per in t a h a d a la h n a s k a h d in a s d a r i a t a s a n ya n g d it u ju k a n k ep a d a b a wa h a n ya n g b er is i p er in t a h u n t u k m ela k s a n a k a n pekerjaaan tertentu.

36. S u r a t Izin a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er is i p er s et u ju a n t er h a d a p suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

37. Surat Per ja n jia n a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er is i k es ep a k a t a n b er s a m a a n t a r a d u a b ela h p ih a k a t a u leb ih u n t u k melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

6
38. Per ja n jia n Ker ja S a m a a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er is i s u a t u p er s et u ju a n ya n g m en gik a t a n t a r a p em er in t a h d a er a h a t a u S KPD dengan pihak lain untuk melaksanakan suatu kerjasama yang telah d is ep a k a t i a t a u d is et u ju i b er s a m a s eb a ga im a n a k et en t u a n peraturan perundang-undangan.

39. Surat Perintah Tu ga s a d a la h n a s k a h d in a s d a r i a t a s a n ya n g d it u ju k a n k ep a d a b a wa h a n ya n g b er is i p er in t a h u n t u k melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.

40. Surat Perintah Perjalanan Dinas ya n g s ela n ju t n ya d is eb u t S PPD a d a la h n a s k a h d in a s d a r i p eja b a t ya n g b er wen a n g k ep a d a b a wa h a n atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.

41. Surat Ku a s a a d a la h n a s k a h d in a s d a r i p eja b a t ya n g b er wen a n g k ep a d a b a wa h a n b er is i p em b er ia n wewen a n g d en ga n a t a s n a m a n ya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.

42. Surat Un d a n ga n a d a la h n a s k a h d in a s d a r i p eja b a t ya n g b er wen a n g berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.

43. Surat Ket er a n ga n m ela k s a n a k a n Tu ga s a d a la h n a s k a h d in a s d a r i pejaba t ya n g b er wen a n g b er is i p er n ya t a a n b a h wa s eor a n g p ega wa i telah menjalankan tugas.

44. Surat Pa n ggila n a d a la h n a s k a h d in a s d a r i p eja b a t ya n g b er wen a n g berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.

45. Nota Din a s a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er s ifa t in t er n a l b er is i k om u n ik a s i k ed in a s a n a n t a r p eja b a t a t a u d a r i a t a s a n k ep a d a bawahan dan dari bawahan kepada atasan.

46. Nota Pen ga ju a n Kon s ep Na s k a h Din a s ya n g s ela n ju t n ya d is eb u t NPKND a d a la h n a s k a h d in a s u n t u k m en ya m p a ik a n k on s ep n a s k a h dinas kepada atasan.

47. Lembar Disposisi a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er s ifa t in t er n a l dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.

48. Telaahan S t a f a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er s ifa t in t er n a l dari b a wa h a n k ep a d a a t a s a n a n t a r a la in b er is i a n a lis is p er t im b a n ga n , pendapat dan saran-saran secara sistematis.
49. Pen gu m u m a n a d a la h n a s k a h d in a s d a r i p eja b a t ya n g b er wen a n g berisi pemberitahuan yang bersifat umum.

7
50. La p or a n a d a la h n a s k a h d in a s d a r i b a wa h a n k ep a d a a t a s a n ya n g b er is i in for m a s i d a n p er t a n ggu n gja wa b a n t en t a n g p ela k s a n a a n tugas kedinasan.

51. Rek om en d a s i a d a la h n a s k a h d in a s d a r i p eja b a t ya n g b er wen a n g b er is i k et er a n ga n a t a u ca t a t a n t en t a n g s es u a t u h a l ya n g d a p a t dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.

52. Surat Pen ga n t a r a d a la h n a s k a h d in a s b er is i jen is d a n ju m la h barang yang berfungsi sebagai tanda terima.

53. Telegram/Radiogram a d a la h n a s k a h d in a s d a r i p eja b a t ya n g b er wen a n g b er is i h a l t er t en t u ya n g d ik ir im m ela lu i t elek om u n ik a si elektronik.

54. Lembaran Da er a h a d a la h n a s k a h d in a s u n t u k m en gu n d a n gk a n

Peraturan Daerah.

55. Berita Da er a h a d a la h n a s k a h d in a s u n t u k m en gu n d a n gk a n

Peraturan Walikota.

56. Berita Aca r a a d a la h n a s k a h d in a s ya n g b er is i k et er a n ga n a t a s sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.

57. Not u len a d a la h n a s k a h d in a s ya n g m em u a t ca t a t a n p r os es s id a n g atau rapat.

58. Mem o a d a la h n a s k a h d in a s d a r i p eja b a t ya n g b er wen a n g b er is i catatan tertentu.

59. Daftar Ha d ir a d a la h n a s k a h d in a s d a r i p eja b a t b er wen a n g ya n g berisi keterangan atas kehadiran seseorang.

60. Pia ga m a d a la h n a s k a h d in a s d a r i p eja b a t ya n g b er wen a n g b er is i penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.

61. Sertifik a t a d a la h n a s k a h d in a s ya n g m er u p a k a n t a n d a b u k t i seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.

62. Surat Ta n d a Ta m a t Pen d id ik a n dan Pelatihan d is in gk a t S TTPP a d a la h n a s k a h d in a s ya n g m er u p a k a n t a n d a b u k t i s es eor a n g t ela h lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.

63. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.

64. Pen ca b u t a n a d a la h s u a t u p er n ya t a a n t id a k b er la k u n ya s u a t u naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.

8
65. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan.

BAB II

AS AS TATA NASKAH DINAS DAN PRINSIP PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS

Pasal 2

As a s Ta t a Na s k a h Din a s d a n Pr in s ip Pela k s a n a a n Na s k a h Din a s merupakan p ed om a n a t a u a cu a n d a s a r m en gen a i penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah.

Pasal 3

As a s Ta t a Na s k a h Din a s s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 2 , terdiri dari :
a. As a s efis ien d a n efek t if, ya it u d ila k u k a n m ela lu i p en yed er h a n a a n dala m p en u lis a n , p en ggu n a a n r u a n g a t a u lem b a r n a s k a h d in a s , s p es ifik a s i in for m a s i, s er t a d a la m p en ggu n a a n b a h a s a In d on es ia ya n g baik, benar dan lugas;
b. As a s p embakuan, ya it u d ila k u k a n m ela lu i t a t a ca r a d a n b en t u k ya n g telah dibakukan;
c. As a s a k u n t a b ilit a s , ya it u p en yelen gga r a a n t a t a n a s k a h d in a s h a r u s d a p a t d ip er t a n ggu n gja wa b k a n d a r i s egi is i, for m a t , p r os ed u r , kewenangan, keabsahan dan dokumentasi;
d. Asas k et er k a it a n , ya it u t a t a n a s k a h d in a s d is elen gga r a k a n d a la m s a t u kesatuan sistem;
e. Asas k ecep a t a n d a n k et ep a t a n , ya it u t a t a n a s k a h d in a s diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran;
f. Asas k ea m a n a n , ya it u p en yelen gga r a a n t a t a n a s k a h d in a s h a r u s aman secara fisik dan substansi.

Pasal 4

Prinsip-p r in s ip p en yelen gga r a a n n a s k a h d in a s s eb a ga im a n a d im a k s u d dalam Pasal 2, terdiri dari :
a. Ket elit ia n , ya it u d is elen gga r a k a n s eca r a t elit i d a n cer m a t d a r i b en t u k , s u s u n a n p en get ik a n , is i, s t r u k t u r , k a id a h b a h a s a d a n p en er a p a n
kaidah ejaan didalam pengetikan;

9
b. Kejela s a n , ya it u d is elen gga r a k a n d en ga n m em p er h a t ik a n k ejela s a n a s p ek fis ik d a n m a t er i d en ga n m en gu t a m a k a n m et od e ya n g cep a t dan tepat;
c. S in gk a t d a n p a d a t , ya it u d is elen gga r a k a n d en ga n m en ggu n a k a n bahasa Indonesia yang baik dan benar;
d. Logis d a n m eya k in k a n , ya it u d is elen gga r a k a n s eca r a r u n t u t d a n logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

BAB III

TATA PERSURATAN DINAS

Pasal 5

(1) Na s k a h Din a s d i lin gk u n ga n p em er in t a h d a er a h d iola h oleh m a s in g- masing S KPD/ UPT/ S a t u a n Pen d id ik a n s es u a i jen is k ewen a n ga n n ya dan ruang lingkup naskah dinas.

(2) Na s k a h d in a s ya n g d it a n d a t a n ga n i d a n / a t a u d it u ju k a n k ep a d a Wa lik ot a d a n Wa k il Wa lik ot a , p en gola h a n n ya d ila k s a n a k a n oleh Sekretariat Daerah melalui Bagian Umum Sekretariat Daerah.

(3) Na s k a h d in a s ya n g d it a n d a t a n ga n i d a n / a t a u d it u ju k a n k ep a d a Ket u a , Wa k il Ket u a d a n An ggot a DPRD, p en gola h a n n ya d ila k s a n a k a n oleh S ek r et a r ia t DPRD m ela lu i Ba gia n Um u m Sekretariat DPRD.

(4) Na s k a h d in a s ya n g d it a n d a t a n ga n i d a n / a t a u d it u ju k a n k ep a d a S t a f Ah li, p en gola h a n n ya d ila k s a n a k a n oleh S ek r et a r ia t Da er a h m ela lu i Bagian Umum Sekretariat Daerah.

Pasal 6

Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui sistem satu pintu, yaitu :

a. SKPD/ UPT/ S a t u a n Pen d id ik a n p en er im a m en in d a k la n ju t i s u r a t yang diterima melalui tahapan :
1. d ia gen d a d a n d ik la s ifik a s i s es u a i s ifa t s u r a t s er t a didistribusikan ke unit pengelola;
2. u n it p en gelola m en in d a k la n ju t i s es u a i d en ga n k la s ifik a s i s u r a t dan arahan pimpinan; dan
3. Surat masuk diarsipkan pada sekretariat/tata usaha.
b. Copy s u r a t ja wa b a n ya n g m em p u n ya i t em b u s a n d is a m p a ik a n kepada yang berhak;

10
c. a lu r s u r a t m en yu r a t d is elen gga r a k a n m ela lu i m ek a n is m e d a r i t in gk a t p im p in a n t er t in ggi h in gga k e p eja b a t s t r u k t u r a l t er en d a h yang berwenang.

Pasal 7

Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :

a. k on s ep s u r a t k elu a r d ip a r a f s eca r a b er jen ja n g d a n t er k oor d in a s i s es u a i t u ga s d a n k ewen a n ga n n ya d a n d ia gen d a k a n oleh m a s in g- masing sekretariat atau tata usaha dalam rangka pengendalian;
b. s u r a t k elu a r ya n g t ela h d it a n d a t a n ga n i oleh p eja b a t ya n g b er wen a n g d ib er i n om or , t a n gga l d a n s t em p el oleh sekretariat/t a t a u s a h a p a d a masing-masing SKPD/UPT/Satuan Pendidikan;
c. s u r a t k elu a r s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a h u r u f b , wa jib s eger a dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada sekretariat atau tata usaha.

Pasal 8

Mek a n is m e p en gola h a n n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n p em er in t a h d a er a h sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini.

Pasal 9

Pen er a p a n Ta t a Per s u r a t a n Din a s h a r u s m em p er h a t ik a n b eb er a p a h a l, sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan u r u s a n k ed in a s a n m ela lu i s u r a t -m en yu r a t d in a s h a r u s d ila k s a n a k a n s eca r a cer m a t a ga r t id a k m en im b u lk a n s a la h penafsiran;
2. Koor d in a s i a n t a r p eja b a t t er k a it h en d a k n ya d ila k u k a n d en ga n m en gu t a m a k a n m et od e ya n g p a lin g cep a t d a n t ep a t , m is a ln ya d is k u s i, k u n ju n ga n p r ib a d i d a n ja r in ga n t elep on lok a l. J ik a d a la m m en yu s u n s u r a t d in a s d ip er lu k a n k oor d in a s i, p eja b a t ya n g b er s a n gk u t a n m ela k u k a n n ya m u la i t a h a p p en yu s u n a n d r a ft , sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari;
3. Unsur kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan p r os ed u r s u r a t m en yu r a t h a r u s m en ggu n a k a n s a r a n a k om u n ik a s i
resmi;

11
4. Jawaban terhadap surat yang masuk :

a. S KPD/ UPT/ S a t u a n Pen d id ik a n p en gir im h a r u s s eger a m en gk on fir m a s ik a n k ep a d a p en er im a s u r a t a p a b ila t er ja d i k et er la m b a t a n ja wa b a n d a la m s u a t u p r os es k om u n ik a s i t a n p a keterangan yang jelas;
b. S KPD/ UPT/ S a t u a n Pen d id ik a n p en er im a h a r u s s eger a m em b er ik a n ja wa b a n t er h a d a p k on fir m a s i ya n g d ila k u k a n oleh instansi pengirim.
5. Ba t a s wa k t u penyelesaian surat jawaban atas surat ya n g m a s u k (m elip u t i p en yu s u n a n konsep s a m p a i d en ga n p en a n d a t a n ga n a n surat) disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Am a t S eger a / Kila t , d en ga n b a t a s wa k t u p a lin g la m a 1 (s a t u ) h a r i setelah surat diterima;
b. S eger a , d en ga n b a t a s wa k t u p a lin g la m a 2 (d u a ) h a r i s et ela h s u r a t diterima;
c. Biasa dengan batas waktu paling lama 5 (lima) hari kerja.

6. Batas waktu penyampaian surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Am a t S eger a / Kila t , s u r a t d in a s h a r u s d ia gen d a , d is t em p el dan d ik ir im p a d a h a r i ya n g s a m a a t a u p a lin g la m a 1 x 2 4 ja m s eja k surat ditandatangani;
b. Segera, s u r a t d in a s h a r u s d ia gen d a , d is t em p el d a n d ik irim sesuai d en ga n ja d wa l p er ja la n a n ca r a k a a t a u k u r ir d en ga n b a t a s wa k t u paling lama 2 x 24 jam sejak surat ditandatangani;
c. Biasa, s u r a t d in a s h a r u s d ia gen d a , d is t em p el d a n d ik ir im s es u a i d en ga n ja d wa l p er ja la n a n ca r a k a a t a u k u r ir d en ga n b a t a s wa k t u paling lama 5 hari sejak surat ditandatangani.
7. Wa k t u p en a n d a t a n ga n a n s u r a t h a r u s m em p er h a t ik a n ja d wal p en gir im a n s u r a t ya n g b er la k u d i S KPD/ UPT/ S a t u a n Pen d id ik a n masing-masing dan untuk segera dikirim setelah ditandatangani.
8. Tingkat Keamanan :

a. Sangat Ra h a s ia d is in gk a t (S R), m er u p a k a n s u r a t ya n g m a t er i d a n s ifa t n ya m em ilik i t in gk a t k ea m a n a n ya n g t in ggi, er a t h u b u n ga n n ya d en ga n r a h a s ia n ega r a , k ea m a n a n d a n k es ela m a t a n negara;
b. Ra h a s ia d is in gk a t (R), m er u p a k a n s u r a t ya n g m a t er i d a n s ifa t n ya m em ilik i t in gk a t k ea m a n a n t in ggi ya n g b er d a m p a k k ep a d a
kerugian negara, disintegrasi bangsa;

12
c. Konfidensial/Terbatas d is in gk a t (K), m er u p a k a n s u r a t ya n g m a t er i d a n s ifa t n ya m em ilik i t in gk a t k ea m a n a n s ed a n g ya n g b er d a m p a k k ep a d a t er h a m b a t n ya ja la n n ya p em er in t a h a n d a n p em b a n gu n a n . Termasuk dalam tingkat konfidiensial adalah Rahasia Jabatan dan Terbatas;
d. Bia s a d is in gk a t (B), m er u p a k a n s u r a t ya n g m a t er i d a n s ifa t n ya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
9. S u r a t d en ga n t in gk a t k ea m a n a n t er t en t u (S a n ga t Ra h a s ia , Ra h a s ia , Kon fid en s ia l/ Ter b a t a s ) h a r u s d ija ga k ea m a n a n n ya d a la m r a n gk a k es ela m a t a n n ega r a d en ga n m en ggu n a k a n s a m p u l r a n gk a p . Ta n d a tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah p a d a b a gia n a t a s d a n b a wa h s et ia p h a la m a n s u r a t d in a s . J ik a s u r a t dinas tersebut di copy harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
10. Penggandaan/ copy s u r a t h a n ya d ib er ik a n k ep a d a ya n g b er h a k d a n memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud d a la m Tem b u s a n . Copy s u r a t d ib u a t t er b a t a s h a n ya u n t u k kebutuhan, sebagai berikut :
a. Copy u n t u k t u ju a n s u r a t leb ih d a r i s a t u p eja b a t / a la m a t merupakan copy s u r a t ya n g d is a m p a ik a n p a d a p eja b a t / a la m a t yang dituju;
b. Copy t em b u s a n m er u p a k a n copy s u r a t ya n g d is a m p a ik a n k ep a d a pejabat yang secara fungsional terkait;
c. Copy la p or a n a d a la h copy s u r a t ya n g d is a m p a ik a n k ep a d a p eja b a t ya n g b er wen a n g s es u a i k et en t u a n p er a t u r a n p er u n d a n g- undangan;
d. Copy u n t u k a r s ip a d a la h copy s u r a t ya n g d is im p a n u n t u k kepentingan pemeriksaan arsip.
11. Tem b u s a n s u r a t d is a m p a ik a n k ep a d a S KPD/UPT/Satuan Pendidikan t er k a it , s ed a n gk a n la m p ir a n h a n ya d is a m p a ik a n k ep a d a SKPD/UPT/Satuan Pendidikan yang bertanggung jawab;
12. Penggunaan Kertas Surat :

a. Ker t a s ya n g d igu n a k a n u n t u k k egia t a n d in a s a d a la h HVS 7 0 gr a m a t a u d is es u a ik a n d en ga n k eb u t u h a n , a n t a r a la in u n t u k k egia tan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan;
b. Pen ggu n a a n k er t a s HVS d i a t a s 7 0 gr a m a t a u jen is la in , h a n ya
t er b a t a s u n t u k jen is n a s k a h d in a s ya n g m em p u n ya i n ila i keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;

13
c. Pen yed ia a n s u r a t b er la m b a n g n ega r a d a n a t a u logo/ la m b a n g daerah dicetak di atas kertas 70 gram;
d. Ker t a s ya n g d igu n a k a n u n t u k s u r a t m en yu r a t a d a la h folio (2 1 5 X

330 mm).

13. Un t u k k ep en t in ga n t er t en t u u n t u k m a k a la h , p id a t o d a n la p or a n dapat menggunakan kertas dengan ukuran sebagai berikut :
a. Kwa r t o/ A4 ya n g b er u k u r a n 2 1 0 x 2 9 7 m m u n t u k m a k a la h d a n laporan;
b. Setengah folio/A5 (215 x 165 mm) untuk pidato.

14. Pen get ik a n s a r a n a a d m in is t r a s i d a n k om u n ik a s i p er k a n t or a n menggunakan :
a. huruf times new roman atau arial sesuai kebutuhan;

b. ukuran huruf 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;

c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;

d. tinta warna hitam.

15. Ker t a s b er wa r n a p u t ih d en ga n k u a lit a s t er b a ik (w h ite b on d ) d igu n a k a n u n t u k s u r a t d in a s ya n g a s li, s ed a n gk a n ya n g b er k u a lit a s b ia s a d igu n a k a n u n t u k copy s u r a t d in a s . Ap a b ila d igu n a k a n m es in k et ik b ia s a , t em b u s a n d ik et ik d en ga n k er t a s k a r b on p a d a k er t a s doorslag, manifold atau tissue. Ap a b ila d igu n a k a n m es in k et ik elektronik atau komputer tembusan dibuat pada kertas biasa dengan menggunakan mesin foto copy;
16. Na s k a h d en ga n ja n gk a wa k t u s im p a n 1 0 t a h u n a t a u leb ih a t a u b er n ila i gu n a p er m a n en h a r u s m en ggu n a k a n k er t a s s er en d a h - rendahnya dengan nilai keasaman (PH) 7.

BAB III

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

Pasal 10

(1) Na s k a h d in a s d i lin gk u n ga n p em er in t a h d a er a h , d ir u m u s k a n d a la m b en t u k d a n s u s u n a n p r od u k -p r od u k h u k u m s er t a d a la m b en t u k dan susunan surat.

(2) Na s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n p r od u k h u k u m sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi :
a. Peraturan Daerah;

b. Peraturan Walikota;

c. Peraturan Bersama;

14
d. Keputusan Walikota;

e. Keputusan Kepala SKPD, apabila :

1. Kep a la S KPD b er s a n gk u t a n t ela h m en d a p a t k a n p elim p a h a n kewenangan dari Walikota; atau
2. Kepala SKPD bersangkutan memiliki kewenangan sebagaimana amanat ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Na s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi :
a. Instruksi Walikota;

b. Surat Edaran;

c. Surat Biasa;

d. Surat Keterangan;

e. Surat Perintah;

f. Surat Izin;

g. Surat Perjanjian;

h. Perjanjian Kerja Sama;

i. Surat Perintah Tugas;

j. SPPD;

k. Surat Kuasa;

l. Surat Undangan;

m. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

n. Surat Panggilan;

o. Nota Dinas;

p. NPKND;

q. Lembar Disposisi;

r. Telaahan Staf; s. Pengumuman; t. Laporan;
u. Rekomendasi;

v. Surat Pengantar;

w. Telegram/Radiogram;

x. Lembaran Daerah;

y. Berita Daerah; z. Berita Acara; aa. Notulen;
ab. Memo;

a c. Daftar Hadir;

a d . Piagam;

15
a e. Sertifikat; dan a f. STTPP.

(4) Con t oh b en t u k d a n s u s u n a n n a s k a h d in a s sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini.

BAB IV PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN, DAN PEJABAT

Pasal 11

(1) At a s n a m a ya n g d is in gk a t a .n . m er u p a k a n jen is p elim p a h a n wewen a n g d a la m h u b u n ga n in t er n a l a n t a r a a t a s a n k ep a d a p eja b a t setingkat dibawahnya.

(2) Un t u k b elia u ya n g d is in gk a t u .b . m er u p a k a n jen is p elim p a h a n wewen a n g d a la m h u b u n ga n in t er n a l a n t a r a a t a s a n k ep a d a p eja b a t dua tingkat dibawahnya.

(3) Ta n ggu n g ja wa b s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ) d a n a ya t (2 ), t et a p b er a d a p a d a p eja b a t ya n g m elim p a h k a n wewen a n g d a n p eja b a t ya n g m en er im a p elim p a h a n wewen a n g h a r u s bertanggungjawab kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.

Pasal 12

(1) Pela k s a n a t u ga s ya n g d is in gk a t Plt . m er u p a k a n p eja b a t s em en t a r a p a d a ja b a t a n t er t en t u ya n g m en d a p a t p elim p a h a n wewen a n g p en a n d a t a n ga n a n n a s k a h d in a s , k a r en a p eja b a t d efin it if b elu m dilantik.

(2) Plt . s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), d ia n gk a t d en ga n Keputusan Walikota atau Keputusan Sekretaris Daerah dan berlaku p a lin g la m a 1 (s a t u ) t a h u n s eb a ga im a n a k et en t u a n p er a t u r a n perundang-undangan.

(3) Plt . s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), b er t a n ggu n g ja wa b a t a s n a s k a h d in a s ya n g d ila k u k a n , s ep a n ja n g u n t u k k ela n ca r a n administrasi dan bukan kebijakan.

(4) Penunjukan, p en ga n gk a t a n d a n p en et a p a n p eja b a t t er t en t u s eb a ga i

Plt. d idasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

16
Pasal 13

(1) Pela k s a n a h a r ia n ya n g d is in gk a t Plh . m er u p a k a n p eja b a t s em en t a r a pada ja b a t a n t er t en t u ya n g m en d a p a t p elim p a h a n wewen a n g p en a n d a t a n ga n a n n a s k a h d in a s , k a r en a p eja b a t d efin it if berhalangan sementara.

(2) Plh . s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), d ia n gk a t d en ga n Keputusan Walikota atau Keputusan Sekretaris Daerah dan berlaku p a lin g la m a 3 (t iga ) b u la n s eb a ga im a n a k et en t u a n p er a t u r a n perundang-undangan.

(3) Plh . s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), mempertanggung ja wa b k a n p ela k s a n a a n a t a s n a s k a h d in a s ya n g d ila k u k a n n ya kepada pejabat definitif.

(4) Pen u n ju k a n , p en ga n gk a t a n d a n p en et a p a n p eja b a t t er t en t u s eb a ga i

Plh. didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 14

(1 ) Peja b a t ya n g d is in gk a t Pj. m er u p a k a n p ega wa i n eger i s ip il ya n g d ia n gk a t s eb a ga i p eja b a t s t r u k t u r a l t et a p i m em ilik i p a n gk a t s a t u
t in gk a t d i b a wa h syarat kepangkatan yang d it e n t u k a n untuk ja b a t a n s t r u k t u r a l t e r s e b u t .

(2) Pj. s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), d ia n gk a t d a n d ila n t ik oleh

Walikota.

(3) Pj. s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), d ip er gu n a k a n s a m p a i d en ga n p ega wa i n eger i s ip il d im a k s u d m em en u h i s ya r a t kepangkatan untuk jabatan struktural tersebut.

Pasal 15

Pen u lis a n d a n p en em p a t a n a .n ., u .b ., Plt ., Plh ., d a n Pj. sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini.

17
BAB V

PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Paraf

Pasal 16

(1) S et ia p n a s k a h d in a s s eb elu m d it a n d a t a n ga n i t er leb ih d a h u lu diparaf.

(2) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi :

a. Paraf Hierarki;

b. Paraf Koordinasi.

(3) Pa r a f h ier a r k i s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (2 ) h u r u f a , d ila k u k a n oleh s eb a n ya k -b a n ya k n ya 3 (t iga ) or a n g p eja b a t d ib a wa h pejabat yang menandatangani naskah dinas secara berjenjang.

(4) Pa r a f k oor d in a s i s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (2 ) h u r u f b , d ip er u n t u k k a n b a gi n a s k a h d in a s ya n g m a t er in ya m en ya n gk u t kepentingan d a n / a t a u t u ga s p ok ok d a n fu n gs i s a t u a n k er ja la in , dan dilakukan oleh p eja b a t s a t u a n k er ja p en gola h n a s k a h d in a s dan pejabat satuan kerja lain yang terkait.

Pasal 17

(1) Pembubuhan paraf hierarki dilakukan sebagai berikut :

a. p a d a lem b a r t er a k h ir n a s k a h d in a s , p en em p a t a n p a r a f d ila k u k a n s es u a i a r a h ja r u m ja m d im u la i d a r i s eb ela h k ir i n a m a p eja b a t yang akan menandatangani;
b. p a r a f u n t u k S PPD d ib u b u h k a n p a d a h a la m a n d ep a n / m u k a d a n d ila k u k a n s es u a i a r a h ja r u m ja m d im u la i d a r i s eb ela h k ir i n a m a pejabat yang akan menandatangani;
c. untuk naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu lembar, pada s et ia p lem b a r n ya k ecu a li lem b a r t er a k h ir (lem b a r ya n g b er is i t a n d a t a n ga n Peja b a t ya n g b er wen a n g m en a n d a t a n ga n i), p a r a f d ila k u k a n d en ga n m en ggu n a k a n b en t u k s t em p el p er s egi em p a t dan ditempatkan pada pojok kanan bawah naskah dinas.
(2) Pem b u b u h a n p a r a f k oor d in a s i d ila k u k a n d en ga n m en ggu n a k a n b en t u k s t em p el p er s egi em p a t d a n d it em p a t k a n p a d a p ojok k a n a n bawah naskah dinas.

18
(3) Stempel persegi empat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dan ayat (2), memiliki ketentuan sebagai berikut :
a. menggunakan huruf times new roman ukuran huruf 8;

b. u n t u k p a r a f h ier a r k i p a n ja n g s t em p el m a k s im a l 2 ,5 cm (d u a k om a lim a s en t im en t er ), u n t u k p a r a f k oor d in a s i p a n ja n g s t em p el m en yes u a ik a n d en ga n ju m la h p eja b a t ya n g m em b u b u h k a n p a r a f koordinasi;
c. lebar stempel menyesuaikan dengan kebutuhan;

d. stempel menggunakan tinta warna ungu.

(4) Con t oh p en em p a t a n p a r a f s eb a ga im a n a t er ca n t u m d a la m lampiran

Peraturan Walikota ini.

Bagian Kedua
Penulisan Nama

Pasal 1 8

(1) Pen u lis a n n a m a Wa lik ot a d a n Wa k il Wa lik ot a p a d a n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n p r od u k h u k u m m a u p u n d a la m b en t u k d a n s u s u n a n s u r a t d a p a t m en ggu n a k a n gela r a k a d em ik , gela r kebangsawanan/budaya atau gelar keagamaan.

(2) Pen u lis a n n a m a p eja b a t s ela in ya n g d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), menggunakan gelar akademik, pangkat dan nomor induk pegawai.

(3) Pen u lis a n n a m a p eja b a t s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (2 ), d a p a t m en ggu n a k a n gela r k eb a n gs a wa n a n / b u d a ya a t a u gela r keagamaan.

(4) Con t oh p en u lis a n n a m a s eb a ga im a n a t er ca n t u m d a la m lampiran

Peraturan Walikota ini.

Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas

Pasal 1 9

(1) Wa lik ot a m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n susunan produk hukum, yang terdiri atas :
a. Peraturan Daerah; b. Peraturan Walikota; c. Peraturan Bersama;
d. Keputusan Walikota.

19
(2) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Instruksi Walikota;

b. Surat Edaran;

c. Surat Biasa;

d. Surat Keterangan;

e. Surat Perintah;

f. Surat Izin;

g. Surat Perjanjian;

h. Perjanjian Kerja Sama;

i. Surat Perintah Tugas;

j. Surat Kuasa;

k. Surat Undangan;

l. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

m. Surat Panggilan;

n. Lembar Disposisi;

o. Pengumuman;

p. Laporan;

q. Rekomendasi;

r. Surat Pengantar;

s. Telegram/Radiogram;

t. Berita Acara;

u. Memo;

v. Piagam;

w. Sertifikat; dan x. STTPP.

Pasal 20

(1) Wa k il Wa lik ot a m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;

b. Surat Keterangan;

c. Surat Perintah;

d. Surat Izin;

e. Surat Perintah Tugas;

f. Surat Kuasa;

g. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

h. Nota Dinas;

i. Lembar Disposisi;

20
j. Telaahan Staf;

k. Laporan;

l. Rekomendasi; dan m.Memo.

(2) Da la m h a l Wa lik ot a b er h a la n ga n s eb a ga im a n a d ia t u r d a la m k et en t u a n p er a t u r a n p er u n d a n g-undangan, Wa k il Wa lik ot a m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n p r od u k hukum, yang terdiri atas :
a. Peraturan Walikota; b. Peraturan Bersama; c. Keputusan Walikota.

(3) Da la m h a l Wa lik ot a b er h a la n ga n s eb a ga im a n a d ia t u r d a la m k et en t u a n p er a t u r a n p er u n d a n g-u n d a n ga n , Wa k il Wa lik ot a selaku kepala daerah a d in te rim m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Instruksi Walikota;

b. Surat Edaran;

c. Surat Biasa;

d. Surat Keterangan;

e. Surat Perintah;

f. Surat Izin;

g. Surat Perjanjian;

h. Perjanjian Kerja Sama;

i. Surat Perintah Tugas;

j. Surat Kuasa;

k. Surat Undangan;

l. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

m. Surat Panggilan;

n. Lembar Disposisi;

o. Pengumuman;

p. Laporan;

q. Rekomendasi;

r. Surat Pengantar;

s. Telegram/Radiogram;

t. Berita Acara;

u. Memo;

v. Piagam;

21
w. Sertifikat; dan

x. STTPP.

Pasal 2 1

(1) Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan s u s u n a n p r od u k h u k u m b er u p a Kep u t u s a n S ek r et a r is Da er a h , apabila t ela h m en d a p a t k a n p elim p a h a n k ewen a n ga n d a r i Wa lik ot a a t a u b er d a s a r k a n a m a n a t k et en t u a n p er a t u r a n p er u n d a n g- undangan.

(2) Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. S urat Biasa;

b. Surat Keterangan;

c. Surat Perintah;

d. Surat Izin;

e. Surat Perjanjian;

f. Perjanjian Kerja Sama; g. Surat Perintah Tugas; h. SPPD;
i. Surat Kuasa;

j. Surat Undangan;

k. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

l. Surat Panggilan;

m. Nota Dinas;

n. NPKND;

o. Lembar Disposisi;

p. Telaahan Staf; q. Pengumuman; r. Laporan;
s. Rekomendasi;

t. Surat Pengantar; u. Lembaran Daerah; v. Berita Daerah;
w. Berita Acara;

x. Notulen;

y. Memo;
z. Daftar Hadir; dan aa. Sertifikat.

22
(3) S ek r et a r is Da er a h a t a s n a m a Wa lik ot a m en a n d a t a n ga n i n a s k a h dinas dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Instruksi Walikota;

b. Surat Edaran;

c. Surat Biasa;

d. Surat Keterangan;

e. Surat Perintah;

f. Surat Izin;

g. Surat Perjanjian;

h. Surat Perintah Tugas;

i. SPPD;

j. Surat Undangan;

k. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

l. Surat Panggilan;

m.Nota Dinas;

n. Pengumuman;

o. Laporan;

p. Surat Pengantar;

q. Telegram/Radiogram;

r. Berita Acara;

s. Piagam;

t. Sertifikat; d an u. STTPP.

Pasal 2 2

S t a f Ah li m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n surat, yang terdiri atas :
a. Nota Dinas;

b. Telaahan Staf; dan c. Laporan.

Pasal 2 3

(1) As is t en m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n surat, yang terdiri atas :
a. Surat Keterangan;

b. Surat Kuasa; c. Nota Dinas; d. NPKND;
e. Lembar Disposisi;

23
f. Telaahan Staf;

g. Laporan;

h. Rekomendasi;

i. Notulen;

j. Memo.

(2) Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;

b. Surat Keterangan;

c. Surat Perintah;

d. Surat Izin;

e. Surat Perintah Tugas;

f. SPPD;

g. Surat Undangan;

h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

i. Surat Panggilan;

j. Nota Dinas;

k. NPKND;

l. Laporan;

m.Surat Pengantar;

n. Notulen; dan o. Daftar Hadir.

Pasal 2 4

S ek r et a r is DPRD m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;

b. Surat Keterangan;

c. Surat Perintah;

d. Surat Izin;

e. Surat Perjanjian;

f. Surat Perintah Tugas;

g. SPPD;

h. Surat Kuasa;

i. Surat Undangan;

j. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

k. Surat Panggilan;

l. Nota Dinas;

24
m. NPKND;

n. Lembar Disposisi;

o. Telaahan Staf; p. Pengumuman; q. Laporan;
r. Rekomendasi;

s. Surat Pengantar;

t. Berita Acara;

u. Notulen;

v. Memo; dan

w. Daftar Hadir.

Pasal 2 5

(1) Kep a la S KPD m elip u t i In s p ek t u r , Kep a la Ba d a n , Kep a la Din a s , Kep a la S a t u a n Polis i Pa m on g Pr a ja d a n Kep a la Ka n t or , m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n p r od u k h u k u m b er u p a Kep u t u s a n Kep a la S KPD b er s a n gk u t a n , a p a b ila t ela h m en d a p a t k a n p elim p a h a n k ewen a n ga n d a r i Wa lik ot a a t a u berdasarkan amanat ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Kep a la S KPD s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n s u r a t , yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;

b. Surat Keterangan;

c. Surat Perintah;

d. Surat Izin;

e. Surat Perjanjian;

f. Perjanjian Kerja Sama; g. Surat Perintah Tugas; h. SPPD;
i. Surat Kuasa;

j. Surat Undangan;

k. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

l. Surat Panggilan;

m.Nota Dinas;

n. NPKND;

o. Lembar Disposisi;

p. Pengumuman;

25
q. Laporan;

r. Rekomendasi;

s. Surat Pengantar;

t. Berita Acara;

u. Notulen;

v. Memo;

w. Daftar Hadir; dan x. Sertifikat.

(3) Kep a la S KPD s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), a t a s n a m a Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;

b. Surat Keterangan;

c. Surat Perintah;

d. Surat Undangan; e. Surat Pengantar; f. Piagam; dan
g. Sertifikat.

(4) Selain ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), khusus bagi Kep a la Ba d a n Kep ega wa ia n Da er a h , a t a s n a m a Wa lik ot a ju ga m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n s u r a t yang terdiri atas :
a. Pengumuman;

b. Laporan;

c. STTPP.

Pasal 26

(1) Ca m a t m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n p r od u k h u k u m b er u p a Kep u t u s a n Ca m a t , a p a b ila t ela h m en d a p a t k a n p elim p a h a n k ewen a n ga n d a r i Wa lik ot a a t a u berdasarkan amanat ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Ca m a t m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;

b. Surat Keterangan;

c. Surat Perintah;

d. Surat Izin;

e. Surat Perjanjian;

26
f. Surat Perintah Tugas;

g. SPPD;

h. Surat Kuasa;

i. Surat Undangan;

j. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

k. Surat Panggilan; l. Nota Dinas; m.NPKND;
n. Lembar Disposisi;

o. Pengumuman;

p. Laporan;

q. Rekomendasi;

r. Surat Pengantar;

s. Berita Acara;

t. Notulen;

u. Memo; dan

v. Daftar Hadir.

(3) Ca m a t a t a s n a m a Wa lik ot a m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;

b. Surat Keterangan;

c. Surat Perintah;

d. Surat Undangan;

e. Piagam.

Pasal 2 7

(1) Lu r a h m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n p r od u k h u k u m b er u p a Kep u t u s a n Lu r a h , a p a b ila t ela h m en d a p a t k a n p elim p a h a n k ewen a n ga n d a r i Wa lik ot a a t a u berdasarkan amanat ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Lurah m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;

b. Surat Keterangan;

c. Surat Perintah;

d. Surat Izin;

e. Surat Perjanjian;

f. Surat Perintah Tugas;

27
g. SPPD;

h. Surat Kuasa;

i. Surat Undangan;

j. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

k. Surat Panggilan; l. Nota Dinas; m.NPKND;
n. Lembar Disposisi;

o. Pengumuman;

p. Laporan;

q. Rekomendasi;

r. Surat Pengantar;

s. Berita Acara;

t. Notulen;

u. Memo; dan

v. Daftar Hadir.

(3) Lu r a h a t a s n a m a Ca m a t m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;

b. Surat Keterangan;

c. Surat Perintah; dan d. Surat Undangan.

Pasal 28

(1) Pelimpah a n k ewen a n ga n p en a n d a t a n ga n a n n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n p r od u k h u k u m b er u p a Kep u t u s a n Kep a la S KPD oleh Wa lik ot a k ep a d a Kep a la S KPD b er s a n gk u t a n d it et a p k a n dengan Keputusan Walikota.

(2) Kep a la S KPD a t a s n a m a Wa lik ot a m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s k elu a r ya n g d it u ju k a n k ep a d a in s t a n s i p em er in t a h d i lu a r lingkungan Pemerintah Daerah.

Pasal 2 9

(1) Kep a la Ba gia n p a d a S ek r et a r ia t Da er a h m en a n d a t a n ga n i n a s k a h dinas dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Perintah;

b. Surat Keterangan;

c. Surat Izin;

28
d. Surat Kuasa;

b. Nota Dinas;

c. NPKND;

d. Lembar Disposisi;

e. Telaahan Staf;

f. Laporan;

g. Notulen;

h. Memo; dan

i. Daftar Hadir.

(2) Kep a la Ba gia n p a d a S ek r et a r ia t Da er a h a t a s n a m a As is t en ya n g m em b id a n gi m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n susunan surat, yang terdiri atas :
a. Nota Dinas;

b. NPKND; c. Laporan; d. Notulen.

Pasal 30

Kep a la UPT m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;

b. Surat Keterangan;

c. Surat Kuasa;

d. Nota Dinas;

e. NPKND;

f. Lembar Disposisi;

g. Telaahan Staf;

h. Laporan;

i. Surat Pengantar;

j. Notulen;

k. Memo; dan

l. Daftar Hadir.

Pasal 3 1

Kep a la S a t u a n Pen d id ik a n m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;

b. Surat Keterangan;

29
c. Surat Perintah;

d. Surat Izin;

e. Surat Perintah Tugas;

f. SPPD;

g. Surat Kuasa;

h. Surat Undangan;

i. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

j. Surat Panggilan;

k. Nota Dinas;

l. NPKND;

m. Lembar Disposisi;

n. Pengumuman;

o. Laporan;

p. Rekomendasi;

q. Surat Pengantar;

r. Berita Acara;

s. Notulen;

t. Memo;

u. Daftar Hadir;

v. Piagam;

w. Sertifikat.

Pasal 3 2

(1) Sekretaris Dinas/Badan/Inspektorat/Kecamatan dan Kepala Bagian Ta t a Us a h a S a t u a n Polis i Pa m on g Pr a ja m en a n d a t a n ga n i n a s k a h dinas dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Perintah;

b. Surat Kuasa; c. Nota Dinas; d. NPKND;
e. Lembar Disposisi;

f. Telaahan Staf;

g. Laporan;

h. Notulen;

i. Daftar Hadir.

30
(2) Sekretaris Dinas/Badan/Inspektorat/Kecamatan dan Kepala Bagian Ta t a Us a h a S a t u a n Polis i Pa m on g Pr a ja a t a s n a m a Kep a la S KPD bersangkutan m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;

b. Surat Keterangan;

c. Surat Perintah;

d. Surat Izin;

e. Surat Perintah Tugas;

f. SPPD;

g. Surat Undangan;

h. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

i. Surat Panggilan;

j. Nota Dinas;

k. NPKND;

l. Laporan;

m.Surat Pengantar;

n. Notulen;

o. Daftar Hadir.

Pasal 3 3

(1) S ek r et a r is Kelu r a h a n d a n Kep a la S u b b a gia n Ta t a Us a h a Ka n t or / UPT/ S a t u a n Pen d id ik a n m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Kuasa;

b. Nota Dinas;

c. NPKND;

d. Lembar Disposisi;

e. Telaahan Staf;

f. Laporan;

g. Notulen;

h. Daftar Hadir.

(2) Kep a la S u b b a gia n Ka n t or d a n S ek r et a r is Kelu r a h a n a t a s n a m a Kep a la S KPD b er s a n gk u t a n m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;

b. Surat Keterangan;

c. SPPD;

31
d. Surat Undangan;

e. Nota Dinas;

f. NPKND;

g. Laporan;

h. Surat Pengantar;

i. Notulen;

j. Daftar Hadir.

(3) Kep a la S u b b a gia n Ta t a Us a h a UPT a t a s n a m a Kep a la UPT m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n s u r a t , yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;

b. Surat Keterangan;

c. Nota Dinas;

d. NPKND;

e. Laporan;

f. Surat Pengantar;

g. Notulen;

h. Daftar Hadir.

(4) Kep a la S u b b a gia n Ta t a Us a h a S a t u a n Pen d id ik a n a t a s n a m a Kep a la S a t u a n Pen d id ik a n m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Biasa;

b. Surat Keterangan;

c. SPPD;

d. Surat Undangan;

e. Nota Dinas;

f. NPKND;

g. Laporan;

h. Surat Pengantar;

i. Notulen;

j. Daftar Hadir.

Pasal 3 4

(1) Kep a la Bid a n g p a d a Din a s / Ba d a n , In s p ek t or a t Pem b a n t u , d a n Kep a la Ba gia n p a d a S ek r et a r ia t DPRD m en a n d a t a n ga n i n a s k a h dinas dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Surat Perintah;

b. Surat Kuasa;

32
c. Nota Dinas;

d. NPKND;

e. Lembar Disposisi;

f. Telaahan Staf;

g. Laporan;

h. Daftar Hadir.

(2) Kep a la Bid a n g p a d a Din a s / Ba d a n , In s p ek t or a t Pem b a n t u , d a n Kep a la Ba gia n p a d a S ek r et a r ia t DPRD a t a s n a m a Kep a la S KPD b er s a n gk u t a n m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n susunan surat, yang terdiri atas :
a. Nota Dinas;

b. Laporan;

c. Notulen.

Pasal 3 5

(1) Kep a la S u b b a gia n , Kep a la S ek s i d a n Kep a la S u b b id a n g m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n s u r a t , yang terdiri atas :
a. Surat Kuasa;

b. Nota Dinas;

c. NPKND;

d. Lembar Disposisi;

e. Telaahan Staf;

f. Laporan;

g. Notulen;

h. Daftar Hadir.

(2) Kep a la S u b b a gia n , Kep a la S ek s i s ela in p a d a Kantor/Kecamatan/Kelu r a h a n , d a n Kep a la S u b b id a n g a t a s n a m a a t a s a n la n gs u n g b er s a n gk u t a n m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s dalam bentuk dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Nota Dinas;
b. NPKND; c. Laporan; d. Notulen.

33
(3) Kep a la S ek s i p a d a Ka n t or / Keca m a t a n / Kelu r a h a n a t a s n a m a Kep a la S KPD b er s a n gk u t a n m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s d a la m b en t u k dan susunan surat, yang terdiri atas :
a. Nota Dinas;

b. Laporan;

c. Notulen.

Pasal 36

(1) Na s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n p r od u k h u k u m ya n g m em p u n ya i la m p ir a n , p a d a lem b a r p er t a m a la m p ir a n d ip ojok s eb ela h k a n a n a t a s d it u lis la m p ir a n : jen is p r od u k h u k u m , n om or d a n t a n gga l, s er t a p a d a h a la m a n t er a k h ir la m p ir a n d i s eb ela h kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

(2) Na s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n s u r a t ya n g m em p u n ya i la m p ir a n , p a d a lem b a r p er t a m a la m p ir a n d ip ojok s eb ela h k a n a n a t a s d it u lis la m p ir a n : s u r a t , n om or d a n t a n gga l, s er t a p a d a h a la m a n t er a k h ir la m p ir a n d i s eb ela h k a n a n b a wa h d it a n d a t a n ga n i oleh pejabat yang berwenang.

Bagian Keempat
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas

Pasal 3 7

(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

(2) Tin t a ya n g d igu n a k a n u n t u k p en a n d a t a n ga n a n n a s k a h d in a s berwarna biru tua.

(3) Tin t a ya n g d ip er gu n a k a n u n t u k k ep er lu a n k ea m a n a n n a s k a h d in a s berwarna merah.

BAB VI STEMPEL

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 3 8

(1) Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas :
a. Stempel Jabatan;

b. Stempel Perangkat Daerah.

34
(2) S t em p el ja b a t a n s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ) h u r u f a , meliputi :
a. Stempel Jabatan Walikota; dan b. Stempel Jabatan Ketua DPRD.

(3) Stempel Per a n gk a t Da er a h s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 )

huruf b, meliputi :

a. Stempel SKPD dan/atau lembaga lain;

b. Stempel SKPD untuk keperluan tertentu;

c. Stempel UPT;

d. Stempel Satuan Pendidikan.

Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 3 9

S t em p el u n t u k n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n p em er in t a h d a er a h berbentuk lingkaran.

Pasal 40

Uk u r a n s t em p el u n t u k n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n p em er in t a h d a er a h , meliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm;

b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm;

c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm; dan

d. J a r a k a n t a r a 2 (d u a ) ga r is ya n g t er d a p a t p a d a lin gk a r a n d a la m maksimal 1 cm.

Pasal 41

(1) Uk u r a n S t em p el S KPD u n t u k k ep er lu a n t er t en t u s eb a ga im a n a dimaksud dalam Pasal 38 ayat (3) huruf b, meliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 1,8 cm;

b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 1,7 cm;

c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 1,2 cm; dan d. J a r a k a n t a r a 2 (d u a ) ga r is ya n g t er d a p a t p a d a lin gk a r a n d a la m
maksimal 0,5 cm.

(2) Stempel S KPD u n t u k k ep er lu a n t er t en t u s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), d ip er gu n a k a n u n t u k Ka r t u Ta n d a Pen d u d u k , Ka r t u Pegawai, Tanda Pengenal, asuransi kesehatan dan sejenisnya.

35
(3) Pen ggu n a a n s t em p el S KPD u n t u k k ep er lu a n t er t en t u d en ga n u k u r a n s ela in s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ) d a p a t d im u n gk in k a n a p a b ila d ia t u r d en ga n k et en t u a n p er a t u r a n perundang-undangan atau ditetapkan dengan Keputusan Walikota.

Pasal 4 2

(1) S t em p el J a b a t a n Wa lik ot a s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 38 a ya t (2 ) h u r u f a , b er is i n a m a ja b a t a n d a n m en ggu n a k a n la m b a n g negara dengan pembatas tanda bintang.

(2) S t em p el J a b a t a n Ket u a DPRD s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pasal 38 a ya t (2 ) h u r u f b , b er is i n a m a ja b a t a n d a n m en ggu n a k a n lambang daerah dengan pembatas tanda bintang.

(3) S t em p el S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 38 a ya t (3 ) h u r u f a , u n t u k s elu r u h S KPD k ecu a li Kelurahan berisi n a m a Pem er in t a h Da er a h d a n n a m a SKPD/lembaga lain bersangkutan, tanpa menggunakan lambang.

(4) S t em p el S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 38 a ya t (3 ) h u r u f a , u n t u k Kelu r a h a n b er is i nama Pem er in t a h Da er a h , n a m a Keca m a t a n d a n n a m a S KPD bersangkutan, tanpa menggunakan lambang.

(5) S t em p el S KPD u n t u k k ep er lu a n t er t en t u sebagaima n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 38 a ya t (3 ) h u r u f b , berisi n a m a Pem er in t a h Da er a h dan nama SKPD bersangkutan.

(6) S t em p el UPT s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 38 a ya t (3 ) h u r u f c, berisi n a m a Pem er in t a h Da er a h , n a m a Din a s / Ba d a n d a n nama UPT bersangkutan, tanpa menggunakan lambang.

(7) S t em p el S a t u a n Pen d id ik a n s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 38 a ya t (3 ) h u r u f d , berisi n a m a Pem er in t a h Da er a h , n a m a Din a s ya n g m en a u n gi d a n n a m a S a t u a n Pen d id ik a n b er s a n gk u t a n , t a n p a menggunakan lambang.

(8) Pen ggu n a a n s t em p el S KPD u n t u k k ep er lu a n t er t en t u d en ga n is i s ela in s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (5 ), d a p a t d im u n gk in k a n a p a b ila d ia t u r d en ga n k et en t u a n p er a t u r a n p er u n d a n g-undangan
atau ditetapkan dengan Keputusan Walikota.

36
Pasal 4 3

Con t oh b en t u k s t em p el u n t u k n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n p em er in t a h daerah sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini.

Bagian Ketiga
Penggunaan

Pasal 44

(1) S t em p el d igu n a k a n u n t u k m en s a h k a n n a s k a h d in a s keluar yang t ela h d it a n d a t a n ga n i oleh Peja b a t ya n g m em ilik i k ewen a n ga n menandatangani naskah dinas.

(2) Un t u k n a s k a h d in a s ya n g b er s ifa t in t er n al s a t u a n / u n it k er ja tidak memerlukan stempel.

Pasal 45

(1) S t em p el J a b a t a n Wa lik ot a s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 38 a ya t (2 ) h u r u f a , d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s ya n g ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota.

(2) S t em p el J a b a t a n Ket u a DPRD s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pasal 38 a ya t (2 ) h u r u f b , d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s ya n g ditandatangani oleh Ketua DRPD dan Wakil Ketua DPRD.

(3) S t em p el S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 3 8 a ya t (3 ) h u r u f a , d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la S KPD/ Pim p in a n lem b a ga la in dan Peja b a t la in n ya ya n g m em ilik i wewen a n g m en a n d a t a n ga n i n a s k a h dinas pada SKPD/lembaga bersangkutan.

(4) S t em p el S KPD u n t u k k ep er lu a n t er t en t u s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 3 8 a ya t (3 ) h u r u f b , d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la S KPD dan Peja b a t la in n ya yang m em ilik i wewen a n g m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s p a d a S KPD bersangkutan.

(5) S t em p el UPT s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 3 8 a ya t (3 ) h u r u f c, d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la UPT dan Kep a la S u b b a gia n Ta t a Us a h a p a d a UPT bersangkutan.

(6) S t em p el S a t u a n Pen d id ik a n s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 3 8 a ya t (3 ) h u r u f d , d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s ya ng
d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la S a t u a n Pen d id ik a n d a n Peja b a t la in n ya

37
ya n g m em ilik i wewen a n g m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s pada

Satuan Pendidikan bersangkutan.

Pasal 4 6

S t em p el u n t u k n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n p em er in t a h d a er a h m en ggu n a k a n t in t a b er wa r n a u n gu d a n d ib u b u h k a n p a d a b a gia n k ir i tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.

Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel

Pasal 4 7

(1) Kewen a n ga n p em ega n g d a n p en yim p a n S t em p el J a b a t a n Wa lik ot a d ila k u k a n oleh p et u ga s p a d a Ba gia n Um u m S ek r et a r ia t Da er a h yang diberikan kewenangan.

(2) Kewen a n ga n p em ega n g d a n p en yim p a n S t em p el J a b a t a n Ket u a DPRD d ila k u k a n oleh p et u ga s p a d a Ba gia n Um u m S ek r et a r ia t DPRD yang diberikan kewenangan.

(3) Kewen a n ga n p em ega n g d a n p en yim p a n S t em p el S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in n ya d ila k u k a n oleh p et u ga s p a d a S ek r et a r ia t a t a u u n it k er ja ya n g m em b id a n gi u r u s a n k et et a u s a h a a n p a d a S KPD/ lem b a ga lain bersangkutan yang diberikan kewenangan.

(4) Kewen a n ga n p em ega n g d a n p en yim p a n S t em p el S KPD u n t u k k ep er lu a n t er t en t u d ila k u k a n oleh p et u ga s p a d a S ek r et a r ia t a t a u u n it k er ja ya n g m em b id a n gi u r u s a n k et et a u s a h a a n p a d a S KPD b er s a n gk u t a n ya n g d ib er ik a n k ewen a n ga n , a t a u oleh p et u ga s p a d a u n it k er ja la in n ya p a d a S KPD b er s a n gk u t a n a p a b ila d it en t u k a n d em ik ia n oleh k et en t u a n p er a t u r a n p er u n d a n g-u n d a n ga n a t a u d it u n ju k oleh Kep a la S KPD b er s a n gk u t a n s es u a i d en ga n kebutuhan.

(5) Kewenangan pemegang dan penyimpan Stempel UPT dilakukan oleh p et u ga s p a d a S u b b a gia n Ta t a Us a h a UPT b er s a n gk u t a n ya n g diberikan kewenangan.
(6) Kewen a n ga n p em ega n g d a n p en yim p a n S t em p el S a t u a n Pen d id ik a n d ila k u k a n oleh p et u ga s p a d a S u b b a gia n Ta t a Us a h a S a t u a n Pendidikan bersangkutan yang diberikan kewenangan.

38
Pasal 4 8

(3) Un t u k p en ga m a n a n s t em p el n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n pemerintah daerah, menggunakan kode.

(4) Ket en t u a n leb ih la n ju t m en gen a i s t a n d a r is a s i k od e p en ga m a n a n s t em p el s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), akan d ia t u r d en ga n Peraturan Walikota tersendiri.

BAB VII

KOP NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 4 9

(1) J en is k op n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n p em er in t a h d a er a h t er d ir i atas :
a. Kop Naskah Dinas Jabatan; dan

b. Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah.

(2) Kop Na s k a h Din a s J a b a t a n s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 )

huruf a, meliputi :

a. Kop Naskah Dinas Jabatan Walikota; dan b. Kop Naskah Dinas Jabatan Ketua DPRD.

(3) Kop Na s k a h Din a s Per a n gk a t Da er a h s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a ayat (1) huruf b, meliputi :
a. Kop Naskah Dinas SKPD dan/atau lembaga lain;

b. Kop Naskah Dinas Staf Ahli;

c. Kop Naskah Dinas UPT; dan

d. Kop Naskah Dinas Satuan Pendidikan.

Bagian Kedua
Bentuk dan Isi

Pasal 50

(1) Kop Na s k a h Din a s J a b a t a n Wa lik ot a s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m

Pasal 49 ayat (2) huruf a, menggunakan :
a. la m b a n g n ega r a d a n n a m a ja b a t a n yang d it em p a t k a n d ib a gia n t en ga h a t a s u n t u k n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n p r od u k h u k u m , d a n n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u n a n surat kecuali Surat Biasa;

39
b. la m b a n g n ega r a d a n n a m a ja b a t a n ya n g d it em p a t k a n dibagian t en ga h a t a s s er t a a la m a t , n om or t elep on , n om or faximile, a la m a t w e b s ite dan e -mail s er t a k od e p os , ya n g d it em p a t k a n d ib a gia n
t en ga h b a wa h u n t u k n a s k a h d in a s d a la m b en t u k d a n s u s u r a n

Surat Biasa.

(2) Kop Na s k a h Din a s J a b a t a n Ket u a DPRD s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 49 ayat (2 ) h u r u f b , m en ggu n a k a n la m b a n g d a er a h d a n m em u a t s eb u t a n n a m a lem b a ga , a la m a t , n om or t elep on , n om or faximile, alamat w e b s ite dan e -mail s er t a k od e p os ya n g ditempatkan dibagian atas.

(3) Kop Na s k a h Din a s S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in sebagaimana d im a k s u d d a la m Pa s a l 49 a ya t (3 ) h u r u f a , k ecu a li Kelu r a h a n m en ggu n a k a n la m b a n g d a er a h d a n m em u a t s eb u t a n n a m a Pem er in t a h Da er a h , n a m a S KPD bersangkutan, a la m a t , n om or
t elep on , n om or faximile, alamat w e b s ite dan e -mail s er t a k od e p os yang ditempatkan dibagian atas.

(4) Kop Na s k a h Din a s S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in sebagaimana d im a k s u d d a la m Pa s a l 4 7 a ya t (3 ) h u r u f a , u n t u k Kelu r a h a n m en ggu n a k a n la m b a n g d a er a h d a n m em u a t s eb u t a n n a m a Pem er in t a h Da er a h , n a m a k eca m a t a n , n a m a S KPD b er s a n gk u t a n , a la m a t , n om or t elep on , n om or faximile, a la m a t w e b s ite dan e -m a il serta kode pos yang ditempatkan dibagian atas.

(5) Kop Na s k a h Din a s S t a f Ah li s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 49 a ya t (3 ) h u r u f b , m en ggu n a k a n la m b a n g d a er a h d a n m em u a t s eb u t a n n a m a Pem er in t a h Da er a h , n a m a ja b a t a n , a la m a t , n om or
t elep on , n om or faximile, a la m a t w e b s ite dan e -mail s er t a k od e p os yang ditempatkan dibagian atas.

(6) Kop Na s k a h Din a s UPT s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 4 9 a ya t (3 ) h u r u f c, m en ggu n a k a n la m b a n g d a er a h d a n m em u a t s eb u t a n n a m a Pem er in t a h Da er a h , n a m a S KPD, n a m a UPT bersangkutan, a la m a t , n om or t elep on , n om or faximile, a la m a t w e b s ite dan e -mail serta kode pos yang ditempatkan dibagian atas.

(7) Kop Na s k a h Din a s S a t u a n Pen d id ik a n s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 49 a ya t (3 ) h u r u f d , m enggu n a k a n la m b a n g d a er a h d a n m em u a t s eb u t a n n a m a Pem er in t a h Da er a h , n a m a Din a s ya n g
m en a u n gi, n a m a S a t u a n Pen d id ik a n p en d id ik a n , a la m a t , n om or

40
t elep on , n om or faximile, a la m a t w e b s ite dan e -mail s er t a k od e p os yang ditempatkan dibagian atas.

Pasal 51

Con t oh b en t u k d a n is i k op n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n p em er in t a h daerah sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini.

Bagian Ketiga
Penggunaan

Pasal 5 2

(1) Kop Na s k a h Din a s J a b a t a n Wa lik ot a s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pasal 49 a ya t (2 ) h u r u f a , d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s ya n g ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota.

(2) Kop Na s k a h Din a s J a b a t a n Ket u a DPRD s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 4 9 a ya t (2 ) h u r u f b , d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s yang ditandatangani oleh Ketua DPRD dan Wakil Ketua DPRD.

(3) Kop Na s k a h Din a s S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in sebagaimana d im a k s u d d a la m Pa s a l 4 9 a ya t (3 ) h u r u f a , d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la S KPD/Pimpinan lem b a ga la in , d a n Peja b a t la in n ya ya n g m em ilik i wewen a n g menandatangani naskah dinas pada SKPD bersangkutan.

(4) Kop Na s k a h Din a s S t a f Ah li s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 4 9 a ya t (3 ) h u r u f b , d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s ya n g ditandatangani oleh Staf Ahli.

(5) Kop Na s k a h Din a s UPT s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 4 9 a ya t (3 ) h u r u f c, d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la UPT d a n Kep a la S u b b a gia n Ta t a Us a h a UPT bersangkutan.

(6) Kop Na s k a h Din a s S a t u a n Pen d id ik a n s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 4 7 a ya t (3 ) h u r u f d , d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la S a t u a n Pen d id ik a n d a n Pejabat la in n ya ya n g m em ilik i wewen a n g m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s
pada Satuan Pendidikan bersangkutan.

41
BAB VIII SAMPUL NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 5 3

(1) J en is s a m p u l n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n p em er in t a h d a er a h , terdiri atas :
a. Sampul Naskah Dinas Jabatan; dan

b. Sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah.

(2) S a m p u l Na s k a h Din a s J a b a t a n s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a ayat (1) huruf a, meliputi :
a. Sampul Naskah Dinas Jabatan Walikota; dan b. Sampul Naskah Dinas Jabatan Ketua DPRD.

(3) Sampul n a s k a h d in a s p er a n gk a t Da er a h s eb a ga im a n a d im a k s u d pada ayat (1) huruf b, meliputi :
a. Sampul Naskah Dinas SKPD dan/atau lembaga lain;

b. Sampul Naskah Dinas Staf Ahli;

c. Sampul Naskah Dinas UPT; dan

d. Sampul Naskah Dinas Satuan Pendidikan.

Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 5 4

S a m p u l n a s k a h d in a s s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 5 3 , b er b en t u k em p a t p er s egi p a n ja n g, m en ggu n a k a n k er t a s ca s in g d a n berwarna coklat muda atau putih disesuaikan dengan kebutuhan.

Pasal 5 5

Ukuran s a m p u l n a s k a h d in a s s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 5 3 , sebagai berikut :

JENIS SAMPUL
UKURAN

PANJANG LEBAR

Kantong 41 cm 30 cm

Folio/Map 35 cm 25 cm

12 Folio 28 cm 18 cm

14 Folio 28 cm 14 cm

42
Pasal 5 6

(1) S a m p u l Na s k a h Din a s J a b a t a n Wa lik ot a s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 5 3 a ya t (2 ) h u r u f a , b er is i la m b a n g n ega r a d a n n a m a jabatan serta alamat, nomor telepon, nomor faximile, alamat w e b s ite dan e -mail serta kode pos.

(2) Sampul Naskah Dinas Jabatan Ketua DPRD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 53 ayat (2) huruf b, berisi lambang daerah dan memuat sebutan nama lembaga serta alamat, nomor telepon, nomor faximile, alamat w e b s ite dan e -mail serta kode pos.

(3) S a m p u l Na s k a h Din a s S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 5 3 a ya t (3 ) h u r u f a , k ecu a li Kelu r a h a n b er is i la m b a n g d a er a h d a n m em u a t s eb u t a n n a m a Pem er in t a h Da er a h , n a m a S KPD/lembaga b er s a n gk u t a n s er t a a la m a t , n om or t elep on , nomor faximile, alamat website dan e -mail serta kode pos.

(4) S a m p u l Na s k a h Din a s S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 5 3 a ya t (3 ) h u r u f a , u n t u k Kelu r a h a n b er is i la m b a n g d a er a h d a n m em u a t s eb u t a n n a m a Pem er in t a h Da er a h , n a m a k eca m a t a n , n a m a S KPD b er s a n gk u t a n s er t a a la m a t , n om or telepon, nomor faximile, alamat w e b s ite dan e -mail serta kode pos.

(5) S a m p u l Na s k a h Din a s S t a f Ah li s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 5 3 a ya t (3 ) h u r u f b , b er is i la m b a n g d a er a h d a n m em u a t s eb u t a n n a m a Pem er in t a h Da er a h , n a m a ja b a t a n , s er t a alamat, nomor telepon, nomor faximile, alamat w e b s ite d an e -mail serta kode pos.

(6) S a m p u l Na s k a h Din a s UPT s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 5 3 a ya t (3 ) h u r u f c, b er is i la m b a n g d a er a h d a n m em u a t s eb u t a n n a m a Pem er in t a h Da er a h , n a m a S KPD, n a m a UPT b er s a n gk u t a n , s er t a a la m a t , n om or t elep on , n om or faximile, a la m a t w e b s ite dan e -m a il serta kode pos.

(7) S a m p u l Na s k a h Din a s S a t u a n Pen d id ik a n s eb a ga im a n a d im a k s u d dalam Pasal 53 ayat (3) huruf d, berisi lambang daerah dan memuat s eb u t a n n a m a Pem er in t a h Da er a h , n a m a Din a s ya n g m en a u n gi, nama Satuan Pendidikan pendidikan, alamat, nomor telepon, nomor
faximile, alamat w e b s ite dan e -mail serta kode pos.

43
Pasal 5 7

Con t oh b en t u k s a m p u l n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n p em er in t a h d a er a h sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini.

Bagian Ketiga
Penggunaan

Pasal 5 8

(1) S a m p u l Na s k a h Din a s J a b a t a n Wa lik ot a d igu n a k a n u n t u k n a s k a h dinas yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota.

(2) S a m p u l Na s k a h Din a s Ket u a DPRD d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s yang ditandatangani oleh Ketua DPRD dan Wakil Ketua DPRD.

(3) S a m p u l Na s k a h Din a s S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh Kepala S KPD/ Pim p in a n lem b a ga la in , d a n Peja b a t la in n ya ya n g m em iliki wewen a n g m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s p a d a S KPD bersangkutan.

(4) S a m p u l Na s k a h Din a s S t a f Ah li d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s yang ditandatangani oleh Staf Ahli.

(5) S a m p u l Na s k a h Din a s UPT d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh oleh Kep a la UPT d a n Kep a la S u b b a gia n Ta t a Usaha UPT bersangkutan.

(6) S a m p u l Na s k a h Din a s S a t u a n Pen d id ik a n d igu n a k a n u n t u k n a s k a h d in a s ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la S a t u a n Pen d id ik a n d a n Peja b a t la in n ya ya n g m em ilik i wewen a n g m en a n d a t a n ga n i n a s k a h dinas pada Satuan Pendidikan bersangkutan.

BAB IX PAPAN NAMA

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 5 9

Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah, terdiri atas :

a. Papan nama kantor Walikota;

b. Papan nama kantor DPRD;

c. Papan nama SKPD dan/atau lembaga lain;

44
d. Papan nama UPT;

e. Papan nama Satuan Pendidikan.

Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 60

Pa p a n n a m a d i lin gk u n ga n p em er in t a h d a er a h s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 59, m em ilik i b en t u k em p a t p er s egi p a n ja n g dengan perbandingan 1 : 2.

Pasal 61

Uk u r a n p a p a n n a m a d i lin gk u n ga n p em er in t a h d a er a h s eb a ga im a n a dimaksud dalam Pasal 59, sebagai berikut :
a. Ukuran papan nama kantor Walikota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 h u r u f a , d a n p a p a n n a m a k a n t or DPRD s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 59 h u r u f b , d is es u a ik a n d en ga n b es a r bangunan kantor;
b. Uk u r a n p a p a n n a m a S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 59 h u r u f c, s ela in Kelu r a h a n a d a la h 1 0 0 x
200 cm;

c. Uk u r a n p a p a n n a m a S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 59 h u r u f c, u n t u k Kelu r a h a n d a n p a p a n n a m a UPT s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 59 h u r u f d , adalah
75 x 150 cm;

d. Uk u r a n p a p a n n a m a S a t u a n Pen d id ik a n s eb a ga im a n a d im a k s u d dalam Pasal 59 huruf e, disesuaikan dengan kebutuhan.

Pasal 62

(1) Pa p a n n a m a k a n t or Wa lik ot a s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pasal 59 h u r u f a , b er is i t u lis a n Ka n t or Wa lik ot a Ma la n g , a la m a t , nomor telepon dan kode pos.

(2) Pa p a n n a m a k a n t or DPRD s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 59 h u r u f b , b er is i t u lis a n Ka n t or Dewa n Per wa k ila n Ra k ya t Da er a h , alamat, nomor telepon dan kode pos.
(3) Pa p a n n a m a S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 59 huruf c, k ecu a li Kelurahan b er is i t u lis a n nama Pem er in t a h Da er a h , n a m a S KPD/ lem b a ga la in b er s a n gk u t a n , alamat, nomor telepon dan kode pos.

45
(4) Pa p a n n a m a S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 59 h u r u f c, u n t u k Kelu r a h a n b er is i t u lis a n n a m a Pem er in t a h Da er a h , n a m a k eca m a t a n , n a m a S KPD b er s a n gk u t a n , alamat, nomor telepon dan kode pos.

(5) Pa p a n n a m a UPT s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 59 h u r u f d , b er is i t u lis a n n a m a Pem er in t a h Da er a h , n a m a S KPD, n a m a UPT bersangkutan, alamat, nomor telepon dan kode pos.

(6) Pa p a n n a m a S a t u a n Pen d id ik a n s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pasal 59 h u r u f e, b er is i t u lis a n n a m a Pem er in t a h Da er a h , n a m a Din a s ya n g m en a u n gi, n a m a S a t u a n Pen d id ik a n b er s a n gk u t a n , alamat, nomor telepon dan kode pos.

Pasal 6 3

Ket en t u a n p en u lis a n p a d a p a p a n n a m a d i lin gk u n ga n p em er in t a h daerah, sebagai berikut :
a. p en u lis a n p a d a p a p a n n a m a k a n t or Wa lik ot a d a n p a p a n k a n t or DPRD m en ggu n a k a n h u r u f b a lok d en ga n u k u r a n d a n wa r n a ya n g disesuaikan dengan kebutuhan;
b. p en u lis a n p a d a p a p a n n a m a S KPD/ lem b a ga la in m en ggu n a k a n h u r u f balok berwarna hitam, dengan ketentuan ukuran huruf :
1. penulisan pada papan nama SKPD/lembaga lain kecuali Kelurahan, p er b a n d in ga n u k u r a n h u r u f u n t u k p en u lis a n n a m a p em er in t a h daerah dengan nama SKPD bersangkutan adalah 3 : 4;
2. p en u lis a n p a d a p a p a n n a m a S KPD/ lem b a ga la in u n t u k Kelu r a h a n , p er b a n d in ga n u k u r a n h u r u f u n t u k p en u lis a n n a m a p em er in t a h d a er a h d a n n a m a k eca m a t a n d en ga n n a m a S KPD b er s a n gk u t a n adalah 3 : 4;
3. p en u lis a n p a d a p a p a n n a m a UPT, p er b a n d in ga n u k u r a n h u r u f u n t u k p en u lis a n n a m a p em er in t a h d a er a h d a n n a m a S KPD d en ga n nama UPT bersangkutan adalah 3 : 4;
4. p en u lis a n p a d a p a p a n n a m a S a t u a n Pen d id ik a n , perbandingan u k u r a n h u r u f u n t u k p en u lis a n n a m a p em er in t a h d a er a h d a n n a m a Din a s ya n g m en a u n gi d en ga n n a m a S a t u a n Pen d id ik a n bersangkutan adalah 3 : 4.

Pasal 6 4

Con t oh b en t u k p a p a n n a m a d i lin gk u n ga n p em er in t a h d a er a h sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini.

46
Bagian Ketiga
Bahan Dasar dan Warna

Pasal 6 5

(1) Papan n a m a k a n t or Walikota d a n p a p a n n a m a k a n t or DPRD d ib u a t dari bahan beton dengan lapisan marmer atau keramik atau granit.

(2) Pa p a n n a m a S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in , d a n p a p a n n a m a UPT

dibuat dari bahan kayu berkualitas baik atau plat besi.

(3) Pa p a n n a m a S a t u a n Pen d id ik a n d ib u a t d a r i b a h a n b et on , k a yu berkualitas baik atau plat besi sesuai dengan kebutuhan.

Pasal 6 6

(1) Pa p a n n a m a k a n t or Wa lik ot a d a n p a p a n n a m a k a n t or DPRD d ib er i warna sesuai dengan kebutuhan atau warna gedung kantor.

(2) Pa p a n n a m a S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in , d a n p a p a n UPT d ica t berwarna putih.

(3) Pa p a n n a m a S a t u a n Pen d id ik a n d ib er i wa r n a p u t ih a t a u wa r na lainnya sesuai kebutuhan.

Bagian Keempat
Papan Nama Gabungan

Pasal 6 7

(1) Ba gi b eb er a p a S KPD ya n g b er a d a d i b a wa h s a t u a t a p a t a u b er a d a d a la m s a t u k om p lek / lok a s i, d a p a t d ib u a t d a la m 1 (s a t u ) p a p a n nama yang bertuliskan semua nama SKPD.

(2) Ukuran d a n b a h a n d a s a r p a p a n ya n g d igu n a k a n d a p a t menyesuaikan dengan kebutuhan.

Bagian Kelima
Penempatan

Pasal 6 8

Pa p a n Na m a d it em p a t k a n p a d a t em p a t ya n g s t r a t egis , m u d a h d ilih a t dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.

47
BAB X

PERUBAHAN DAN PENCABUTAN

Pasal 6 9

(1) Per u b a h a n d a n p en ca b u t a n n a s k a h d in a s d ila k u k a n d en ga n b en t u k d a n s u s u n a n n a s k a h d in a s ya n g s ejen is a t a u s eca r a k et en t u a n hukum memiliki kekuatan lebih tinggi.

(2) Peja b a t ya n g m en a n d a t a n ga n i n a s k a h d in a s ya n g b er m a k s u d merubah dan/atau mencabut suatu naskah dinas yang dikeluarkan s eb elu m n ya a d a la h p eja b a t ya n g m en et a p k a n a t a u m en gelu a r k a n naskah dinas sebelumnya tersebut, atau pejabat diatasnya.

BAB XI

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 70

Sekretaris Daerah melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap tata la k s a n a p en gelola a n n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n p em er in t a h d a er a h , dan melaporkan hasilnya kepada Walikota.

BAB XII PELAPORAN

Pasal 71

Wa lik ot a m ela p or k a n p ela k s a n a a n n a s k a h d in a s d i lin gk u n ga n pemerintah daerah kepada Gubernur Jawa Timur.

BAB XIII KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 72

(1) Pen ggu n a a n n a s k a h d in a s d en ga n jen is d a n b en t u k s ela in ya n g d it et a p k a n d a la m Per a t u r a n Wa lik ot a in i d a p a t d ila k u k a n d en ga n b er p ed om a n p a d a k et en t u a n p er a t u r a n p er u n d a n g-u n d a n ga n a t a u diatur dengan Peraturan Walikota tersendiri.
(2) Da la m h a l S KPD, UPT, a t a u S a t u a n Pen d id ik a n t ela h m em p er oleh sertifikasi ISO 9001:2000, pada Kop Naskah Dinas dapat disertakan logo ISO yang ditempatkan dibagian kanan atas.

48
BAB XIV KETENTUAN PENUTUP

Pasal 73

Den ga n b er la k u n ya Per a t u r a n Walikota ini, Per a t u r a n Wa lik ot a Ma la n g Nom or 1 9 Ta h u n 2 0 0 8 t en t a n g Ped om a n Ta t a Na s k a h Din a s d i lin gk u n ga n Pem er in t a h Kot a Ma la n g d ica b u t d a n d in ya t a k a n t id a k berlaku.

Pasal 7 4

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Aga r s et ia p or a n g m en get a h u in ya , m em er in t a h k a n p en gu n d a n ga n Per a t u r a n Wa lik ot a in i d en ga n p en em p a t a n n ya dalam Ber it a Da er a h Kota Malang.

Ditetapkan di Malang
pada tanggal 2 Desember 2011

Diundangkan di Malang
pada tanggal 2 Desember 2011

SEKRETARIS DAERAH KOTA MALANG, ttd.
Dr. Drs. H. SHOFWAN, SH, M.Si
Pembina Utama Madya
NIP. 19580415 198403 1 012
WALIKOTA MALANG, ttd.
Drs. PENI SUPARTO, M.AP

BERITA DAERAH KOTA MALANG TAHUN 2011 NOMOR 49

Salinan sesuai aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM,

DWI RAHAYU, SH, M.Hum. Pembina
NIP. 19710407 199603 2 003

49
LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA MALANG NOMOR : 49 TAHUN 2011
TANGGAL : 2 Desember 2011

PEDOMAN PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH

I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

A. Contoh bentuk dan susunan Peraturan Daerah

WALIKOTA MALANG

PERATURAN DAERAH KOTA MALANG NOMOR . TAHUN . TENTANG
................................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MALANG,
Menimbang : a. b a h wa ; b. b a h wa ; c. dst;

Mengingat : 1. Undang-Undang .........................................................;

2. Peraturan Pemerintah ................................................;

3. Peraturan Daerah ......................................................;

4. dst;

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA MALANG
dan
WALIKOTA MALANG MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ...................................

.......................................................................................

50
BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kota Malang.

2.

3.

4.

5. dst.

BAB II

Bagian Kesatu
.

Pasal 2

(1)

(2)

Pas al .. (ds t .)

(1)

(2)

Bagian .. (ds t .)
.

Pas al ..

(1)

(2)

BAB (ds t .)

Pas al ..

(1)

(2)

51
BAB

KETENTUAN PERALIHAN (apabila ada)

Pas al ..

BAB (bab terakhir) KETENTUAN PENUTUP

Pas al .. (pas al t e rak h ir)

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Aga r s et ia p or a n g m en get a h u in ya , m em er in t a h k a n p en gu n d a n ga n Per a t u r a n Da er a h in i d en ga n p en em p a t a n n ya d a la m Lem b a r a n Da er a h Kota Malang.

Ditetapkan di Malang
p a d a t a n gga l .

WALIKOTA MALANG,

Diundangkan di Malang
p a d a t a n gga l .

SEKRETARIS DAERAH KOTA MALANG,

NAMA Pangkat NIP.
NAMA

LEMBARAN DAERAH KOTA MALANG TAHUN . NOMOR .

52
B. Contoh bentuk dan susunan Peraturan Walikota

WALIKOTA MALANG

PERATURAN WALIKOTA MALANG NOMOR . TAHUN .
TENTANG

..................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MALANG,
Menimbang : a. b a h wa ; b. b a h wa ; c. dst;

Mengingat : 1. Undang-Undang .........................................................;

2. Peraturan Pemerintah ................................................;

3. Peraturan Daerah ......................................................;

4. Peraturan Walikota Malang ........................................;

5. dst;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG ...............................

......................................................................................

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kota Malang.

2.

3.

4. dst.

53
BAB II

.

Bagian Kesatu

Pasal 2

(1) . (2) .

Pas al .. (ds t .)

(1) . (2) .

Bagian .. (ds t .)

Pas al ..
(1) . (2) .

BAB (ds t .)

.

Pas al ..

(1) . (2) .

BAB

KETENTUAN PERALIHAN (apabila ada)

Pas al ..

54
BAB (bab terakhir) KETENTUAN PENUTUP

Pas al .. (pas al t e rak h ir)

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Aga r s et ia p or a n g m en get a h u in ya , m em er in t a h k a n p en gu n d a n ga n Per a t u r a n Wa lik ot a in i d en ga n p en em p a t a n n ya d a la m Ber it a Da er a h Kota Malang.

Ditetapkan di Malang p a d a t a n gga l

WALIKOTA MALANG,

NAMA

Diundangkan di Malang
p a d a t a n gga l .

SEKRETARIS DAERAH KOTA MALANG,

NAMA Pangkat NIP.

BERITA DAERAH KOTA MALANG TAHUN . NOMOR .

55
C. Contoh bentuk dan susunan Peraturan Bersama

WALIKOTA MALANG

PERATURAN BERSAMA WALIKOTA MALANG DAN BUPATI/ WALIKOTA . NOMOR . TAHUN . NOMOR . TAHUN .
TENTANG

.................................................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MALANG DAN BUPATI/ WALIKOTA . ,

Menimbang : a. b a h wa ; b. b a h wa ; c. dst;

Mengingat : 1. Undang-Undang .........................................................;

2. Peraturan Pemerintah ................................................;

3. Peraturan Daerah ......................................................;

4. dst;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA MALANG DAN BUPATI/ WALIKOTA . TENTANG .....................
......................................................................................

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud dengan :

1. Da er a h a d a la h

2.

56
3.

4. dst.

BAB II

.

Bagian Kesatu
.

Pasal 2

(1) .. (2) ..

Pas al .. (dst.)

(1) .. (2) ..

Bagian .. (ds t .)
. Pas al ..
(1) ..

(2) ..

BAB (ds t .)

.

Bagian ..
.

Pas al ..
(1) .. (2) ..

57
BAB

KETENTUAN PERALIHAN (apabila ada)

Pas al ..

BAB (bab terakhir) KETENTUAN PENUTUP

Pas al .. (pas al t e rak h ir)

Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Aga r s et ia p or a n g m en get a h u in ya , m em er in t a h k a n p en gu n d a n ga n Per a t u r a n Ber s a m a in i d en ga n p en em p a t a n n ya d a la m Ber it a Da er a h (Pemrakarsa)

BUPATI/WALIKOTA . ,

NAMA
Ditetapkan di Malang p a d a t a n gga l

WALIKOTA MALANG,

NAMA

Diu n d a n gk a n d i
p a d a t a n gga l .

SEKRETARIS DAERAH ............., (PEMRAKARSA)

NAMA Pangkat NIP.

BERITA DAERAH (PEMRAKARSA) TAHUN NOMOR

58
D. Contoh bentuk dan susunan Keputusan Walikota

WALIKOTA MALANG

KEPUTUSAN WALIKOTA MALANG NOMOR : 188.45/ ../ 3 5 .7 3 ./ . TENTANG
(NAMA KEPUTUSAN WALIKOTA)

WALIKOTA MALANG,

Menimbang : a. b a h wa ; b. b a h wa ; c. dst;

Mengingat : 1. Undang-Undang .........................................................;

2. Peraturan Pemerintah ................................................;

3. Peraturan Daerah ......................................................;

4. Peraturan Walikota ....................................................;

5. dst;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG ...............................

....................................................................................... KESATU : ......................................................................................

KEDUA : ......................................................................................

KETIGA : ......................................................................................

59
KEEMPAT : Kep u t u s a n Wa lik ot a in i m u la i b er la k u p a d a t a n gga l ditetapkan.

Ditetapkan di Malang
p a d a t a n gga l ..

WALIKOTA MALANG,

NAMA

Tembusan :
Yth. Sdr. 1.
2.
3.

.........................................;
.......................................;
dst.

60
E. Contoh bentuk dan susunan Keputusan Kepala SKPD

KOP NASKAH DINAS SKPD

KEPUTUSAN (NAMA JABATAN) NOMOR : 188.451/ ../ 3 5 .7 3 ./ . TENTANG
............................................................................

KEPALA .............. (NAMA JABATAN),

Menimbang : a. b a h wa ; b. b a h wa ; c. dst;

Mengingat : 1. Undang-Undang .........................................................;

2. Peraturan Pemerintah ................................................;

3. Peraturan Daerah ......................................................;

4. Peraturan Walikota ....................................................;

5. dst;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN .................................................................

....................................................................................... KESATU : ...................................................................................... KEDUA : ......................................................................................

KETIGA : ......................................................................................

61
KEEMPAT : ......................................................................................

Ditetapkan di Malang p a d a t a n gga l

KEPALA .................... (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP

Tembusan :
Yth. Sdr. 1.
2.
3.

.........................................;
.......................................;
dst.

62
F. Contoh bentuk dan susunan Instruksi Walikota

WALIKOTA MALANG

INSTRUKSI WALIKOTA MALANG NOMOR : ./ ../ 3 5 .7 3 ./ .

TENTANG

.....................................................................

WALIKOTA MALANG,

Da la m r a n gk a ........................................................................................ dengan ini menginstruksikan :

Kepada : 1. ..........................;

2. ..........................;

3. dst;

Untuk :

KESATU : ..................................................................................... KEDUA : ..................................................................................... KETIGA : dst.

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Malang
p a d a t a n gga l .

WALIKOTA MALANG,

NAMA

63
PEMERINTAH KOTA MALANG
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. .. No. .. Telp. (0341) ., Faks (0341) ... .. www e-mail : @ ..

MALANG Kode Pos ..

INSTRUKSI WALIKOTA MALANG NOMOR : ./ ../ 3 5 .7 3 ./ .

TENTANG

......................................................

WALIKOTA MALANG,

Dalam rangka

................................................................................................................

........ dengan ini menginstruksikan : Kepada : 1. ..........................;
2. ..........................;

3. dst;

Untuk :

KESATU : ..................................................................................... KEDUA : ..................................................................................... KETIGA : dst.

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Malang
p a d a t a n gga l .

a.n. WALIKOTA MALANG

SEKRETARIS DAERAH,

NAMA Pangkat NIP.

64
G. Contoh bentuk dan susunan Surat Edaran

WALIKOTA MALANG

Ma la n g, .. Kepada
Yth. Sdr.

di

MALANG

SURAT EDARAN NOMOR TAHUN .
TENTANG

.

..

..

..

WALIKOTA MALANG,

NAMA

65
PEMERINTAH KOTA MALANG
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. .. No. .. Telp. (0341) ., Faks (0341) ... .. www e-mail : @ ..

MALANG Kode Pos ..

Ma la n g, ..

Kepada
Yth. Sdr.

di

MALANG

SURAT EDARAN NOMOR TAHUN .
TENTANG

.

..

..

..

a.n. WALIKOTA MALANG
SEKRETARIS DAERAH,

NAMA Pangkat NIP

66
H. Surat Biasa

WALIKOTA MALANG

Malang,

Kepada

Nomor : ..../......./35.73....../..... Yth. Sdr. Sifat : ..........
Lampiran : ..........
Hal : .................................
............
di

..........................

..

..

..

WALIKOTA MALANG,

Tembusan :
Yt h . S d r . ..
NAMA

Tugu Nomor 1 Malang, Kode Pos 65119 Jawa Timur Telp. (0341) ........
Fax. (0341) ........ www.malangkota.go.id e-mail : ..............@.........

67
KOP NASKAH DINAS SKPD/UPT/SATUAN PENDIDIKAN

Malang,

Kepada

Nomor : ..../......./35.73....../..... Yth. Sdr. Sifat : ..........
Lampiran : ..........
Hal : .................................
............
di

..........................

..

..

..

KEPALA ........................ (NAMA JABATAN),

Tembusan :
Yt h . S d r . ..
NAMA Pangkat NIP.

68
I. Surat Keterangan

WALIKOTA MALANG

SURAT KETERANGAN

NOMOR : ./ ../ 3 5 .7 3 ./ .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :

b. Jabatan : Walikota Malang

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : .. / NIP .. b. Pangkat/Golongan : .. /
c. Jabatan :

Maksud :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ma la n g,

WALIKOTA MALANG,

NAMA

69
KOP NASKAH DINAS SKPD/UPT/SATUAN PENDIDIKAN

SURAT KETERANGAN

NOMOR : ./ ../ 3 5 .7 3 ./ .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :

b. Jabatan : ..

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : .. / NIP .. b. Pangkat/Golongan : .. /
c. Jabatan :

Maksud :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ma la n g,

KEPALA ............. (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP

70
J. Surat Perintah

WALIKOTA MALANG

SURAT PERINTAH

NOMOR : ./ ../ 3 5 .7 3 ./ .

Nama : . Jabatan : Walikota Malang

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : . b. Jabatan : .

Untuk :

.

.

Ditetapkan di Malang
pad a t a n gga l .

WALIKOTA MALANG,

NAMA

71
KOP NASKAH DINAS SKPD/SATUAN PENDIDIKAN

SURAT PERINTAH

NOMOR : ./ ../ 3 5 .7 3 ./ .

Nama : .. (ya n g m em b er ik a n perintah)

Jabatan : ..
MEMERINTAHKAN : Kepada :

a. Nama : . b. Jabatan : .

Untuk :

.

.

Ditetapkan di Malang
p a d a t a n gga l .

KEPALA

(NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.

72
K. Surat Izin

WALIKOTA MALANG

SURAT IZIN WALIKOTA MALANG NOMOR : ./ ../ 3 5 .7 3 ./ . TENTANG
.....................................................

.....................................................

Dasar : a. .............................................................................; b. .............................................................................; c. .............................................................................;

MEMBERI IZIN :

Kepada :

Nama : ........... Jabatan : ........... Alamat : ...........

Untuk : ...........

Ditetapkan di Malang
p a d a t a n gga l .

WALIKOTA MALANG,

NAMA

73
KOP NASKAH DINAS SKPD/SATUAN PENDIDIKAN

SURAT IZIN KEPALA ............................. (NAMA JABATAN)

NOMOR : ./ ../ 3 5 .7 3 ./ .

TENTANG

.....................................................

.....................................................

Dasar : a. ..........................................................................; b. ..........................................................................; c. ..........................................................................;

MEMBERI IZIN :

Kepada : Nama : .

Jabatan : .

Alamat : .

Untuk : .

Ditetapkan di Malang pada t a n gga l

KEPALA .................... (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.

74
L. Surat Perjanjian

WALIKOTA MALANG

SURAT PERJANJIAN

NOMOR : ./ ../ 3 5 .7 3 ./ .

TENTANG

................................................................................

................................................................................

Pa d a h a r i ., t a n gga l ., b u la n d a n t a h u n b er t em p a t d i , k a m i ya n g b er t a n d a t a n ga n d i b a wa h in i :
1. ............................................ s ela k u WALIKOTA MALANG

selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. ............................................ (NAMA PIHAK LAIN) s ela k u

(NAMA J ABATAN) s ela n ju t n ya d is eb u t PIHAK

KEDUA;

Pasal 1

.......................................................................................................

................................................................................................................ (isi perjanjian)

Pas al . (ds t .)

.......................................................................................................
................................................................................................................ (isi perjanjian)

75
Penutup

Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh para pihak, pada hari dan tanggal tersebut di atas.

PIHAK KEDUA

KEPALA ......................... (NAMA JABATAN PIHAK LAIN),

NAMA
PIHAK KESATU WALIKOTA MALANG,

MATERAI

NAMA

Saksi-Saksi :
1. : (t a n d a t a n ga n )
2. : (t a n d a t a n ga n )
3. dst.

76
KOP NASKAH DINAS SKPD

SURAT PERJANJIAN

NOMOR : ./ ../ 3 5 .7 3 ./ .

TENTANG

................................................................................

................................................................................

Pa d a h a r i ., t a n gga l ., b u la n d a n t a h u n b er t em p a t d i , k a m i ya n g b er t a n d a t a n ga n d i b a wa h in i :
1. ............................................ s ela k u KEPALA ................. (NAMA JABATAN) selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. ............................................ (NAMA PIHAK LAIN) s ela k u

(NAMA J ABATAN) s ela n ju t n ya d is eb u t PIHAK

KEDUA;

Pasal 1

.......................................................................................................

................................................................................................................ (isi perjanjian)

Pas al . (ds t .)

.......................................................................................................
................................................................................................................ (isi perjanjian)

77
Penutup

Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh para pihak, pada hari dan tanggal tersebut di atas.

PIHAK KEDUA

KEPALA ......................... (NAMA JABATAN
PIHAK LAIN),
PIHAK KESATU

KEPALA ...................... (NAMA JABATAN),

MATERAI

NAMA

Saksi-Saksi :
1. : (t a n d a t a n ga n )
2. : (t a n d a t a n ga n )
3. dst.
NAMA Pangkat NIP.

78
NOTA KESEPAKATAN ANTARA
PEMERINTAH KOTA MALANG REPUBLIK INDONESIA DAN
PEMERINTAH .

REPUBLIK ..

Pem er in t a h Kot a Ma la n g, Rep u b lik In d on es ia d a n Pem er in t a h

, Rep u b lik , ya n g d a la m h a l in i d is eb u t s eb a ga i Pa r a Pih a k .

Berkeinginan u n t u k m en in gk a t k a n h u b u n ga n b a ik d a n kerjasama antara masyarakat para pihak :

Mengakui pentingn ya p r in s ip k es et a r a a n d a n s a lin g menguntungkan.

Merujuk k ep a d a Not a Kes ep a h a m a n a n t a r a Pem er in t a h Kot a

Ma la n g Rep u b lik In d on es ia d a n Pem er in t a h .......................... Rep u b lik

................., d a la m u p a ya u n t u k m en in gk a t k a n k er ja s a m a , ya n g ditan d a n ga n i d i Kot a .., t a n gga l .. b u la n . t a h u n .

S e s u ai de n gan h u k u m , p er a t u r a n d a n p r os ed u r a d m in is t r a t if yang berlaku pada Negara masing-masing

Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut :

ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA

Para p ih a k a k a n m em b en t u k s eb u a h k er ja s a m a Kot a ................ u n t u k m en in gk a t k a n d a n m em p er lu a s k er ja s a m a ya n g efek t if d a n s a lin g m en gu n t u n gk a n b a gi p en gem b a n ga n k ed u a k ot a , d a la m b a t a s k em a m p u a n k eu a n ga n d a n t ek n is ya n g d im ilik i, p a d a b id a n g-bidang sebagai berikut :
1. .......................................................................................................

.....................

2. .......................................................................................................

.....................

79
ARTIKEL 2
PEMBIAYAAN

S ega la k egia t a n ya n g m en ga cu k ep a d a Not a k es ep a k a t a n in i b er ga n t u n g k ep a d a k et er s ed ia a n d a n a d a n p er s on a l Pa r a Pih a k , s er t a s u m b er la in yang tersedia, yang disepakati oleh Para Pihak.

ARTIKEL 3
PENGATURAN TEKNIS

Un t u k m em fa s ilit a s i p ela k s a n a a n d a r i Not a k es ep a k a t a n in i, Pa r a Pih a k d a p a t m em b u a t p en ga t u r a n p r ogr a m , p r oyek a t a u r en ca n a t in d a k ya n g t er ca k u p d a la m k es elu r u h a n d a r i Not a Kes ep a k a t a n in i, ya n g m elip u t i bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.

ARTIKEL 4
KELOMPOK KERJA

1. ...........................................................................................................

................

2. ...........................................................................................................

................

ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota k es ep a k a t a n in i, a k a n d is eles a ik a n s eca r a d a m a i m ela lu i k on s u lt a s i negosiasi antara Para Pihak.

ARTIKEL 6
PERUBAHAN

Not a k es ep a k a t a n in i d a p a t d iu b a h a t a u d ip er b a ik i. Masing-masing p ih a k d a p a t m em in t a p er b a ik a n a t a u p er u b a h a n . S ega la b en t u k p er u b a h a n a t a u p u n p er b a ik a n ya n g d is ep a k a t i para p ih a k h a r u s m er u p a k a n b a gia n in t egr a l d a r i Not a Kes ep a k a t a n in i. Per b a ik a n a t a u p er u b a h a n t er s eb u t d ib er la k u k a n p a d a t a n gga l ya n g t ela h d it en t u k a n
oleh Para Pihak.

80
ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN

1. ...........................................................................................................

................

2. ...........................................................................................................

................

3. ...........................................................................................................

................

DENGAN DIS AKS IKAN OLEH, p ih a k -p ih a k b a wa h in i, s eb a ga im a n a t ela h d is a h k a n oleh Pem er in t a h Da er a h m a s in g-m a s in g, t ela h menandatangani Nota Kesepakatan ini.

........................ (NAMA JABATAN) WALIKOTA MALANG REPUBLIK ............................ REPUBLIK .............................

NAMA NAMA

81
M. Perjanjian Kerja Sama

WALIKOTA MALANG

ANTARA PEMERINTAH KOTA MALANG DENGAN
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA/PROVINSI......................

Nomor Pemerintah Kota Malang : 050/......../................./......... Nomor Pemerintah Kab/Kota/Prov ...... : ....../......../................./.........

TENTANG

....................................................................

....................................................................

Pa d a h a r i in i, ........... t a n gga l ........... b u la n ........... t a h u n

..........................., yang bertanda tangan di bawah ini :

1. ................................. : Walikota Malang dalam hal ini bertindak dalam jabatan dan kedudukannya untuk dan atas nama Pemerintah Kota Malang dan berkedudukan di Jalan Tugu Nomor 1
Malang serta selanjutnya disebut sebagai

PIHAK KESATU;

2. ................................. : dalam hal ini bertindak dalam jabatan dan kedudukannya untuk dan atas nama Pemerintah ........................................... dan berkedudukan di ........................................ s er t a s ela n ju t n ya d is eb u t s eb a ga i PIHAK KEDUA;

Sebelumnya para p ih a k m en er a n gk a n t er leb ih d a h u lu b a h wa berdasarkan :
1. .......................................................................................;

2. Dst;

82
Ber d a s a r k a n h a l-h a l t er s eb u t d i a t a s para p ih a k s es u a i k ed u d u k a n n ya masing-m a s in g m en ya t a k a n s ep a k a t d a n m en gik a t k a n d ir i d a la m s u a t u Per ja n jia n Ker ja s a m a t en t a n g ....................................... dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini :

Pasal 1

OBYEK DAN LOKASI

(1) Di d a la m Per ja n jia n Ker ja s a m a in i ya n g m en ja d i ob yek a d a la h

.

(2) Dst.

Pasal 2

Obyek s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 1 a ya t (1 ), a d a la h p a d a lok a s i d i ..

Pasal 3

IJIN, PELAKSANAAN DAN BIAYA

(1) PIHAK KESATU m en yet u ju i k ep a d a PIHAK KEDUA untuk

.. ... ya n g b er h u b u n ga n d en ga n p ek er ja a n s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 1 a ya t (1 ) Per ja n jia n Ker ja s a m a ini.

(2) S ega la b ia ya ya n g b er h u b u n ga n d en ga n p ela k s a n a a n p ek er ja a n s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ) m en ja d i t a n ggu n g ja wa b PIHAK KEDUA, sebagai berikut :
a. .;

b. Dst. (3) Dst.

Pas al .. (ds t .)

(1) .. (2) Dst.

Pas al ..

KEWAJIBAN DAN HAK MASING-MASING PIHAK

(1) Kewajiban PIHAK KESATU : a. .; b. Dst.

83
(2) Kewajiban PIHAK KEDUA : a. .; b. Dst.

Pas al ..

(1) Hak PIHAK PIHAK KESATU :

a. .;

b. Dst.

(2) Hak PIHAK PIHAK KEDUA : a. .; b. Dst.

Pas al ..

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Para p ih a k s ep a k a t b a h wa Per ja n jia n Ker ja s a m a in i b er la k u u n t u k ja n gk a wa k t u ( .) t a h u n , t er h it u n g s eja k t a n gga l penandatanganan Perjanjian Kerjasama ini.

(2) Dst.

Pas al .. SANKSI-SANKSI

(1) Ap a b ila t er ja d i in gk a r ja n ji a t a u wa n p r es t a s i ya n g d ila k u k a n oleh PIHAK KEDUA b a ik s eb a gia n a t a u s elu r u h k et en t u a n ya n g d ia t u r dalam Perjanjian Kerjasama ini, m a k a

(2) Dst.

Pas al ..

FORCE MAJEURE (KEADAAN MEMAKSA)

(1) Hal-h a l ya n g d ia n gga p force m e je u re a d a la h :

;
(2) Jika terjadi force mejeure m a k a ..; (3) Dst.

84
Pas al ..

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

(1) Da la m h a l t er ja d i p er s elis ih a n a n t a r a PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA s eh u b u n ga n d en ga n p ela k s a n a a n Per ja n jia n Ker ja s a m a in i akan diselesaikan dengan jalan musyawarah untuk mufakat.
(2) Ap a b ila m u s ya wa r a h s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ) t id a k tercapai, mak a

(3) Pen yeles a ia n s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (2 ) b er s ifa t fin a l d a n mengikat bagi para pihak.

Pas al ..

KETENTUAN LAIN-LAIN DAN PENUTUP

(1)

.

(2)

.

(3) Hal-h a l ya n g b elu m cu k u p d ia t u r d a la m Per ja n jia n Ker ja s a m a in i a k a n d ia t u r k em u d ia n oleh para p ih a k d a la m b en t u k Per ja n jia n Ta m b a h a n (Addendum) ya n g m er u p a k a n b a gia n ya n g t id a k terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

Dem ik ia n Per ja n jia n Ker ja s a m a in i d ib u a t d a n d it a n d a t a n ga n i d en ga n p en u h k es a d a r a n , t a n ggu n g ja wa b d a n t id a k a d a n ya p a k s a a n d a r i p ih a k m a n a p u n , ya n g m a n a Per ja n jia n Ker ja s a m a in i d ib u a t r a n gk a p 5 (lim a ) ya n g b u n yi d a n is in ya s a m a , 2 (d u a ) d ia n t a r a n ya b er m a t er ei cu k u p d a n m em p u n ya i k ek u a t a n h u k u m ya n g s a m a u n t u k masing-masing pihak serta disimpan sebagai arsip.

S et ela h p a r a p ih a k m em b a ca d a n m em a h a m i k a t a d em i k a t a isi Perjanjian Kerjasama ini, para pihak membubuhkan tanda tangannya
di atas materei cukup.

PIHAK KE II WALIKOTA/BUPATI/GUBERNUR
................... .,

NAMA
PIHAK KE I WALIKOTA MALANG,

MATERAI

NAMA

85
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA
...................................... (NAMA SKPD) DENGAN
......................................................... (NAMA PIHAK LAIN)

Nomor (SKPD) : 050/......../....................................../............ Nomor (Pihak Lain) : ....../......../....................................../............

TENTANG

........................................................................

........................................................................

Pa d a h a r i in i, ........... t a n gga l ........... b u la n ........... t a h u n

..........................., yang bertanda tangan di bawah ini :

1. ................................. : Kepala ...................... (Nama Jabatan) dalam hal ini bertindak dalam jabatan dan kedudukannya untuk dan atas nama
...................... (Nama SKPD) dan berkedudukan di ........................................ (Ala m a t S KPD) s er t a s ela n ju t n ya d is eb u t sebagai PIHAK KESATU;
2. ................................. : ......................................................, s es u a i d en ga n Ak t a Not a r is .........................., Nom or ......... t a n gga l ........................., ya n g b er k ed u d u k a n d i ................................ s erta selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;

Sebelumnya para p ih a k m en er a n gk a n t er leb ih d a h u lu b a h wa berdasarkan :
1. .......................................................................................;

2. Dst;
Ber d a s a r k a n h a l-h a l t er s eb u t d i a t a s para p ih a k s es u a i k ed u d u k a n n ya masing-m a s in g m en ya t a k a n s ep a k a t d a n m en gik a t k a n d ir i d a la m s u a t u Per ja n jia n Ker ja s a m a t en t a n g .................................................................. dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini :

86
Pasal 1

OBYEK DAN LOKASI

(1) Di dalam perjanjian ini yang menja d i ob yek a d a la h

(2) Dst.

Pasal 2

Kegia t a n s eb a ga im a n a d im a k s u d d a la m Pa s a l 1 a ya t (1 ), a d a la h p a d a lok a s i d i ..

Pasal 3

IJIN, PELAKSANAAN DAN BIAYA

(1) PIHAK KESATU m en yet u ju i k ep a d a PIHAK KEDUA untuk

........ ya n g b er h u b u n ga n d en ga n p ek er ja a n sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1).

(2) S ega la b ia ya ya n g b er h u b u n ga n d en ga n p ela k s a n a a n p ek er ja a n s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), m en ja d i t a n ggu n g ja wa b PIHAK KEDUA, sebagai berikut :
a. .;

b. Dst. (3) Dst.

Pas al .. (ds t .)

(1) . (2) Dst.

Pas al ..

KEWAJIBAN DAN HAK MASING-MASING PIHAK

(1) Kewajiban PIHAK KESATU : a. .; b. Dst.

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. .;

b. Dst.

87
Pas al ..

(1) Hak PIHAK KESATU :

a. .;

b. Dst.

(2) Hak PIHAK KEDUA :

a. .;

b. Dst.

Pas al ..

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Para p ih a k s ep a k a t b a h wa Per ja n jia n Ker ja s a m a in i b er la k u u n t u k ja n gk a wa k t u ( .) t a h u n , t er h it u n g s eja k t a n gga l penandatanganan Perjanjian Kerjasama ini.

(2) Dst.

Pas al .. SANKSI-SANKSI

(1) Ap a b ila t er ja d i in gk a r ja n ji a t a u wa n p r es t a s i ya n g d ila k u k a n oleh PIHAK KEDUA baik s eb a gia n a t a u s elu r u h k et en t u a n ya n g d ia t u r dalam Perjanjian Kerjasama ini, m a k a .

(2) Dst.

Pas al ..

FORCE MAJEURE (KEADAAN MEMAKSA)

(1) Hal-h a l ya n g d ia n gga p force m a jeure a d a la h :

.

(2) Jika terjadi force ma jeure maka ..; (3) Dst.

Pas al ..

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

(1) Da la m h a l t er ja d i p er s elis ih a n a n t a r a PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA s eh u b u n ga n d en ga n p ela k s a n a a n Per ja n jia n Ker ja s a m a in i
akan diselesaikan dengan jalan musyawarah untuk mufakat.

88
(2) Ap a b ila m u s ya wa r a h s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ) t id a k tercapai, maka para pihak memilih kediaman (domisili) hukum yang tetap yaitu di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kota Malang.

Pas al ..

KETENTUAN LAIN-LAIN DAN PENUTUP

(1)

.

(2)

.

(3) Hal-h a l ya n g b elu m cu k u p d ia t u r d a la m Per ja n jia n Ker ja s a m a in i a k a n d ia t u r k em u d ia n oleh para p ih a k d a la m b en t u k Per ja n jia n Ta m b a h a n (Addendum) ya n g m er u p a k a n b a gia n ya n g t id a k terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

Dem ik ia n Per ja n jia n Ker ja s a m a in i d ib u a t d a n d it a n d a t a n ga n i d en ga n p en u h k es a d a r a n , t a n ggu n g ja wa b d a n t id a k a d a n ya p a k s a a n d a r i p ih a k m a n a p u n , ya n g m a n a Per ja n jia n Ker ja s a m a in i d ib u a t r a n gk a p 5 (lim a ) ya n g b u n yi d a n is in ya s a m a , 2 (d u a ) d ia n t a r a n ya b er m a t er ei cu k u p d a n m em p u n ya i k ek u a t a n h u k u m ya n g s a m a u n t u k masing-masing pihak serta disimpan sebagai arsip.

S et ela h p a r a p ih a k m em b a ca d a n m em a h a m i k a t a d em i k a t a is i Per ja n jia n Ker ja s a m a in i, p a r a p ih a k m em b u b u h k a n t a n d a t a n ga n n ya di atas materei cukup.

PIHAK KEDUA
. .,
PIHAK KESATU KEPALA ........................ (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP

89
N. Surat Perintah Tugas

WALIKOTA MALANG

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ./ ../ 3 5 .7 3 ./ .

Dasar : ............................................................................

...........................................................................
MEMERINTAHKAN : Kepada : 1. Nama :

Pangkat/Gol : / . . NIP. : .
Jabatan : .

2. Nama :

Pangkat/Gol : / . . NIP. : .
Jabatan : .

Untuk : 1. .;

2. .;

3. dst.

Ditetapkan di Malang
p a d a t a n gga l .

WALIKOTA MALANG,

Tembusan :

Yth. Sdr. 1. ;
2. dst.
NAMA

90
KOP NASKAH DINAS SKPD/SATUAN PENDIDIKAN

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ./ ../ 3 5 .7 3 ./ .

Dasar : ............................................................................

...........................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ..

Pangkat/Gol : / . . NIP. : .
Jabatan : .

2. Nama : ..

Pangkat/Gol : / . . NIP. : .
Jabatan : .

Untuk : 1. .;

2. .;

3. dst.

Ditetapkan di Malang p a d a t a n gga l
KEPALA .. (NAMA JABATAN),

Tembusan :

Yth. Sdr. 1. ;
2. dst.
NAMA Pangkat NIP.

91
O. SPPD HALAMAN DEPAN

PEMERINTAH KOTA MALANG
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. .. No. .. Telp. (0341) ., Faks (0341) ... .. www e-mail : @ ..

MALANG Kode Pos ..

Lembar ke : Kode No. : Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah
Walikota Malang

2. a. Nama Pegawai yang diperintah a. b. N I P b.
3. a. Pangkat dan Golongan a. b. Jabatan b. c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat a. b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. baru

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

9. Pembebanan Anggaran a. SKPD
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

Ma la n g, . ...

a.n. WALIKOTA MALANG
SEKRETARIS DAERAH,

NAMA Pangkat NIP.

92
HALAMAN DEPAN

KOP NASKAH DINAS SKPD/SATUAN PENDIDIKAN

Lembar ke : Kode No. : Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah
....................................

2. a. Nama Pegawai yang diperintah a. b. N I P b.
3. a. Pangkat dan Golongan a. b. Jabatan b. c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat a. b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. baru

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

9. Pembebanan Anggaran a. SKPD
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

Ma la n g, . ..
KEPALA . (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.

93
HALAMAN BELAKANG

I. Berangkat dari : (Tempat Kedudukan)
Ke : Pada tanggal : Kepala :

( .) NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala :

( ) ( .) NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala :

( ) ( .) NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala :

( ) ( .) NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke : Kepala : Pada tanggal : Kepala :

( ) ( .) NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa (Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan Pejabat Yang Berwenang/ dalam waktu yang sesingkat-singkatnya Pejabat lainnya yang ditunjuk, Pejabat Yang Berwenang/
Pejabat lainnya yang ditunjuk,

( ) ( .) NIP. NIP.
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
Peja b a t Ya n g b er wen a n g m en er b it k a n S PPD, p ega wa i ya n g m ela k u k a n p er ja la n a n d in a s , p a r a p eja b a t ya n g m en ges a h k a n t a n gga l b er a n gk a t / t ib a , s er t a b en d a h a r a wa n b er t a n ggu n g ja wa b b er d a s a r k a n p er a t u r a n -peraturan Keu a n ga n Nega r a a p a b ila Nega r a m en d er it a r u gi a k ib a t k es a la h a n , k ela la ia n dan kealpaannya.

94
LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. D A S A R : . II. MAKSUD TUJUAN : . III. WAKTU PELAKSANAAN : .
IV. NAMA PETUGAS : 1. .........................................
2. dst

V. DAERAH TUJUAN/INSTANSI
YANG DIKUNJUNGI : .

VI. PEJABAT YANG DITEMUI :

.

VII. HASIL/KESIMPULAN : . VIII. SARAN TINDAK :
IX. LAIN - LAIN :

Malang, ..

PELAPOR,

NAMA Pangkat NIP.

(Bila p et u ga s ya n g m ela k u k a n p er ja la n a n d in a s b er ju m la h leb ih d a r i s a t u or a n g, m a k a ya n g m en a n d a t a n ga n i La p or a n Per ja la n a n Din a s ini adalah petugas yang dianggap paling bertanggung jawab.)

95
P. Surat Kuasa

WALIKOTA MALANG

SURAT KUASA

NOMOR : ./ ../ 3 5 .7 3 ./ .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : .. b. Jabatan : ..

MEMBERI KUASA : KEPADA :

a. Nama : . b. NIP. : ..
c. Jabatan : .. UNTUK :
..................................................................................

.............................................................................................

..................................................

Dem ik ia n S u r a t Ku a s a in i d ib u a t u n t u k d a p a t d ip er gu n a k a n sebagaimana mestinya.

Yang Diberi Kuasa

(NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.
................, .. Yang Memberi Kuasa
WALIKOTA MALANG,

NAMA

96
KOP NASKAH DINAS SKPD/UPT/SATUAN PENDIDIKAN

SURAT KUASA

NOMOR : ./ ../ 3 5 .7 3 ./ .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : .. b. NIP : ..
c. Jabatan : ..

MEMBERI KUASA : KEPADA :

a. Nama : . b. NIP. : ..
b. Jabatan : ..

UNTUK :

..................................................................................

.............................................................................................

........................................................

Dem ik ia n S u r a t Ku a s a in i d ib u a t u n t u k d a p a t d ip er gu n a k a n sebagaimana mestinya.

Yang Diberi Kuasa

(NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.
................,

Yang Memberi Kuasa

.......................................... (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.

97
Q. Surat Undangan

WALIKOTA MALANG

Ma la n g,

Nomor : ...../...... /35.73....../..... Kepada
Sifat : .......... Lampiran : ..........
Hal : UNDANGAN
Yth. Sdr.

di

MALANG

. :

Hari/Tanggal : / . Pukul : WIB
Tempat : .. Acara : ..
... ... Catatan : ...
Pimpinan Rapat : .

..

WALIKOTA MALANG,

Tembusan :
Yt h . S d r . 1 . ..;
2. dst.
NAMA

98
KOP NASKAH DINAS SKPD/UPT/SATUAN PENDIDIKAN

Ma la n g, ..

Nomor : ...../...... /35.73....../..... Kepada
Sifat : .......... Lampiran : ..........
Hal : UNDANGAN
Yth. Sdr.

di

MALANG

. :

Hari/Tanggal : / . Pukul : WIB
Tempat : .. Acara : ..
... ... Catatan : ...
Pimpinan Rapat : .

..

KEPALA .......................... (NAMA JABATAN),

Tembusan :
Yt h . S d r . 1 . ..;
2. dst.
NAMA Pangkat NIP.

99
R. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

WALIKOTA MALANG

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR : ./ ../ 3 5 .7 3 ./ .
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NIP. :
Pangkat/Golongan : ./ .
Jabatan :

Ya n g d ia n gk a t b er d a s a r k a n Kep u t u s a n ............. Nom or

t er h it u n g .. t ela h n ya t a m en ja la n k a n t u ga s s eb a ga i

...... d i .........

Dem ik ia n S u r a t Ket er a n ga n Mela k s a n a k a n Tu ga s in i s a ya b u a t d en ga n s es u n ggu h n ya d en ga n m en gin ga t S u m p a h J a b a t a n d a n a p a b ila d i k em u d ia n h a r i is i s u r a t p er n ya t a a n in i t er n ya t a t id a k b en a r ya n g b er a k ib a t k er u gia n n ega r a , m a k a s a ya b er s ed ia m en a n ggu n g k er u gia n tersebut.

Ma la n g,

WALIKOTA MALANG,

NAMA

100
KOP NASKAH DINAS SKPD/SATUAN PENDIDIKAN

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR : ./ ../ 3 5 .7 3 ./ .
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NIP. :
Pangkat/Golongan : ./ .
Jabatan :

Ya n g d ia n gk a t b er d a s a r k a n Kep u t u s a n ............. Nom or

t er h it u n g .. t ela h n ya t a m en ja la n k a n t u ga s s eb a ga i

...... d i .........

Dem ik ia n S u r a t Ket er a n ga n Mela k s a n a k a n Tu ga s in i s a ya b u a t d en ga n s es u n ggu h n ya d en ga n m en gin ga t S u m p a h J a b a t a n / PNS d a n a p a b ila d i k em u d ia n h a r i is i s u r a t p er n ya t a a n in i t er n ya t a t id a k b en a r ya n g b er a k ib a t k er u gia n n ega r a , m a k a s a ya b er s ed ia m en a n ggu n g kerugian tersebut.

Ma la n g,

KEPALA ............................ (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.

101
S. Surat Panggilan

WALIKOTA MALANG

Ma la n g, ..

Nomor : ...../...... /35.73....../..... Kepada
Sifat : .......... Lampiran : ..........
Hal : PANGGILAN
Yth. Sdr.

di

MALANG

Dengan ini diminta kedatangan Saudara pada : Hari/Tanggal : / .
Pukul : WIB

Tempat : ..

Menghadap

Kepada : . Maksud : .
.............................................................

.................

Dem ik ia n u n t u k d ila k s a n a k a n d a n m en ja d i p er h a t ia n sepenuhnya.

WALIKOTA MALANG,

Tembusan :
Yt h . S d r . 1 . ..;
2. dst.
NAMA

102

KOP NASKAH DINAS SKPD/SATUAN PENDIDIKAN

Ma la n g, ..

Nomor : ...../...... /35.73....../..... Kepada
Sifat : .......... Lampiran : ..........
Hal : PANGGILAN
Yth. Sdr.

di

MALANG

Dengan ini diminta kedatangan Saudara pada : Hari/Tanggal : / .
Pukul : WIB

Tempat : ..

Menghadap

Kepada : . Maksud : .
. Dem ik ia n u n t u k d ila k s a n a k a n d a n m en ja d i p er h a t ia n
sepenuhnya.

KEPALA
........................................ (NAMA JABATAN),

Tembusan :
Yt h . S d r . 1 . ..;
2. dst.
NAMA Pangkat NIP.

103
T. Nota Dinas

KOP NASKAH DINAS SKPD/STAF AHLI/UPT/ SATUAN PENDIDIKAN

NOTA DINAS

Kepada : . Dari : . Tanggal : .
Nomor : ./ ../ 3 5 .7 3 ./ . Sifat :
Lampiran :

Hal : .

...........................................................................

.........................................................................................

..................................

...........................................................................

.........................................................................................

..................................

...........................................................................

.........................................................................................

..................................

KEPALA
.................................. (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.

104
U. NPKND

KOP NASKAH DINAS SKPD/UPT/SATUAN PENDIDIKAN

Malang,

Nomor : ...../...... /35.73....../..... Kepada
Yth. Bpk.

di

MALANG

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampaikan dengan hormat konsep : ....... (Jenis Naskah Dinas)

Kepada : Yt h . . Dari : .
Tentang :

Catatan : .. Lampiran : ..

Untuk mohon tanda tangan : Ba p a k .

DISPOSISI PIMPINAN :
KE PALA .. (PEJABAT YANG BERWENANG),

NAMA Pangkat NIP.

105
V. Lembar Disposisi

PEMERINTAH KOTA MALANG

LEMBAR DISPOSISI

Surat

dari
: . Diterima :

Tanggal

Tanggal

Surat
: . Nomor

Agenda
: ......./......./35.73......../..........

Nomor

Surat
: / ./ / ..... Sifat : Amat Segera Segera Biasa

Hal : Diteruskan kepada :

1 . .

2 . .

3 . .

ISI DISPOSISI

106
KOP NASKAH DINAS SKPD/UPT/SATUAN PENDIDIKAN

LEMBAR DISPOSISI

Surat

dari
: . Diterima :

Tanggal

Tanggal

Surat
: . Nomor

Agenda
: ......./......./35.73......../..........

Nomor

Surat
: / ./ / ..... Sifat : Amat Segera Segera Biasa

Hal :

Diteruskan kepada Sdr. :

1. .. ..

2. .. ..

3. .. ..

4. .. ..
Dengan hormat harap : Tanggapan dan saran
Proses lebih lanjut
Koordinasi/Konfirmasikan

Catatan :

KEPALA ............................... (NAMA JABATAN),

Paraf dan Tanggal

NAMA

107
W. Telaahan Staf

KOP NASKAH DINAS SKPD/STAF AHLI/UPT/ SATUAN PENDIDIKAN

TELAAHAN STAF

Kepada : Yth. Bp k . Dari :
Tanggal :
Nomor : .../ . ../ 3 5 .7 3 ../ .. Sifat :
Lampiran :
Hal : ......................................................................
.

I. Pokok :
Persoalan .

II. Pra Anggapan :
.

III
.

Fa k t a d a n d a t a yang berpengaruh terhadap persoalan

: a.
.;

b.
.;

c. dst.

IV Kesimpulan : Ber d a s a r k a n fa k t a d a n d a t a d i a t a s , d a p a t
. d is im p u lk a n b a h wa
....... .

V. Saran Tindak : Ber d a s a r k a n fa k t a d a n d a t a s er t a k es im p u la n d i a t a s , b er s a m a in i d is a m p a ik a n s a r a n t in d a k
.....
.....

lanjut.
Dem ik ia n u n t u k m en ja d ik a n p er ik s a d a n p et u n ju k leb ih

KEPALA ............................. (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.

108
X. Pengumuman
WALIKOTA MALANG

PENGUMUMAN

NOMOR : ......./....... /35.73........ /..........

TENTANG

...........................................................
...........................................................

..................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

..............................................

..................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

..............................................

..................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

..............................................

Ditetapkan di Malang
p a d a t a n gga l .

WALIKOTA MALANG,

NAMA

109

KOP NASKAH DINAS SKPD/SATUAN PENDIDIKAN

PENGUMUMAN

NOMOR : ......./....... /35.73........ /..........

TENTANG

...........................................................
...........................................................

..................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

..............................................

..................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

..............................................

..................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

..............................................

Ditetapkan di Malang p a d a t a n gga l

KEPALA .......................... (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.

110
Y. Laporan
WALIKOTA MALANG

LAPORAN TENTANG

......................................................................

......................................................................

I. PENDAHULUAN

A. Umum/Latar Belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN V. PENUTUP

Dibuat di Malang
Pada tanggal ......................

WALIKOTA MALANG,

NAMA

111
KOP NASKAH DINAS SKPD/STAF AHLI/UPT/ SATUAN PENDIDIKAN

LAPORAN

TENTANG

......................................................................

......................................................................

I. PENDAHULUAN

A. Umum/Latar Belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN III. HASIL YANG DICAPAI
IV. KESIMPULAN DAN SARAN V. PENUTUP

Dibuat di Malang
Pada tanggal ......................

KEPALA .......................... (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.

112
Z. Rekomendasi
WALIKOTA MALANG

REKOMENDASI

NOMOR : ......./....... /35.73........ /..........

a.

.;

b. Dst.

Malang,.............................

WALIKOTA MALANG,

NAMA

113
KOP NASKAH DINAS SKPD/SATUAN PENDIDIKAN

REKOMENDASI

NOMOR : ......./....... /35.73........ /..........

a.

.;

b. Dst.

Malang,.............................

KEPALA ............................. (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.

114
AA. Surat Pengantar

KOP NASKAH DINAS SKPD

Kepada
Yth. Sdr.

di

MALANG

SURAT PENGANTAR

Nomor : ......./....... /35.73........ /..........

NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Diterima tanggal .......................... Ma la n g, ..

a.n. WALIKOTA MALANG

Yang Menerima, KE PALA . (NAMA JABATAN)

NAMA NAMA Pangkat Pangkat NIP. NIP.

115
KOP NASKAH DINAS SKPD/UPT/SATUAN PENDIDIKAN

Kepada
Yth. Sdr.

di

MALANG

SURAT PENGANTAR

Nomor : ......./....... /35.73........ /..........

NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Diterima tanggal .......................... Ma la n g, ..

Yang Menerima, KEPALA . (NAMA JABATAN)

NAMA NAMA Pangkat Pangkat NIP. NIP.

116
AB. Telegram/Radiogram

FORMULIR BERITA

No. ..

Registrasi

PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT

DARI : .......... (WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA/ SEKRETARIS DAERAH)
UNTUK : ............................................................. TEMBUSAN : 1. ....................
2. dst.

A. KLAS IFIKAS I : ...........................

Nom or : ..

............................................................................................

..................................................................................................................

............................................................................TTK

AAA TTK ......................................................................... TTK BBB TTK ......................................................................... TTK
CCC TTK ................................................................... TTK HBS

Tanggal waktu pembuatan

.............................................

Pengirim :
No. Kode Waktu Lalu
Lintas
Paraf
Operator

Nama : Jabatan :
Tanda tangan :
Terima Kirim

117
AC. Lembaran Daerah

LEMBARAN DAERAH KOTA MALANG

Nomor ........ Tahun .........

PERATURAN DAERAH KOTA MALANG NOMOR : ........ TAHUN ............... TENTANG
........................................................................................

................................................................................................. dan seterusnya

Diundangkan dalam Lembaran Daerah Kota Malang

Nomor ........... Tahun ................. Tanggal ...................

SEKRETARIS DAERAH KOTA MALANG,

NAMA Pangkat NIP.

118
AD. Berita Daerah

BERITA DAERAH KOTA MALANG

Nomor ........ Tahun .........

PERATURAN/KEPUTUSAN WALIKOTA MALANG NOMOR :.................................. TENTANG
........................................................................................

................................................................................................. dan seterusnya

Diundangkan dalam Berita Daerah Kota Malang

Nomor ........... Tahun ................. Tanggal ...................

SEKRETARIS DAERAH KOTA MALANG,

NAMA Pangkat NIP.

119
AE. Berita Acara
WALIKOTA MALANG

BERITA ACARA

NOMOR : .../ . ../ 3 5 .7 3 ../ ..

Pa d a h a r i in i ....... t a n gga l kami masing-masing :
1. Wa lik ot a Ma la n g d a la m h a l in i b er t in d a k d a la m ja b a t a n d a n k ed u d u k a n n ya u n t u k d a n a t a s n a m a Pem er in t a h Kot a Ma la n g ya n g b er k a n t or d i J a la n Tu gu Nom or 1 Ma la n g ya n g s ela n ju t n ya d is eb u t PIHAK KESATU.
2. ........................................................................................................... yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

................................................................................................

................................................................................................................

................................................................

Ber it a Aca r a in i d ib u a t d en ga n s es u n ggu h n ya d a la m r a n gk a p

......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Malang PIHAK KEDUA PIHAK KESATU NAMA JABATAN, WALIKOTA MALANG,

MATERAI

NAMA NAMA

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA JABATAN,

NAMA Pangkat NIP.

120
KOP NASKAH DINAS SKPD/SATUAN PENDIDIKAN

BERITA ACARA

NOMOR : .../ . ../ 3 5 .7 3 ../ ..

Pa d a h a r i in i ....... t a n gga l kami masing-masing :
1. .......................................................................................................... yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. .......................................................................................................... yang selanjutnya disebut PIHAK KE KEDUA.

................................................................................................

................................................................................................................

...........................................................

Ber it a Aca r a in i d ib u a t d en ga n s es u n ggu h n ya d a la m r a n gk a p

......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Malang PIHAK KE KEDUA PIHAK KE KESATU NAMA JABATAN, KEPALA .........................
(NAMA JABATAN),

MATEREI

NAMA NAMA

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA JABATAN,

NAMA Pangkat NIP.

121
AF. Notulen

KOP NASKAH DINAS SKPD/UPT/SATUAN PENDIDIKAN

NOTULEN

SIDANG/RAPAT
Hari/Tanggal : / .. . Jam Pembukaan : .. WIB
Tempat :
Acara : 1. .;
2. .;
3. Penutupan.

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
Ketua : . Sekretaris : . Pencatat : .

PESERTA : 1. .;
2. .;
3. dst.

KEGIATAN SIDANG/RAPAT : 1. .;
2. dst.

1. Kata Pembukaan : .
2. Pembahasan : .
3. Keputusan : .
4. Jam Penutupan : .

KEPALA ....................... (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.

122
AG. Memo
WALIKOTA MALANG

MEMO

Dari : Walikota Malang

Kepada : .......................................

....................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................

....................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................

Ma la n g, ..

WALIKOTA MALANG,

NAMA

123
KOP NASKAH DINAS SKPD/UPT/SATUAN PENDIDIKAN

MEMO

Dari : ....................................... Kepada : .......................................

....................................................................................

..................................................................................................

...................................................................................

....................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................

Ma la n g, ..

KEPALA
........................... (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.

124
AH. Daftar Hadir

KOP NASKAH DINAS SKPD/UPT/SATUAN PENDIDIKAN

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari/Tanggal : / ... .. Pukul : WIB
Tempat : .

Acara : ..

NO NAMA JABATAN/ INSTANSI
TANDA
TANGAN KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.

dst.

Malang, ..

KEPALA
........................... (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.

125
AI. Piagam
WALIKOTA MALANG

PIAGAM PENGHARGAAN

NOMOR : .../ . ../ 3 5 .7 3 ../ ..

Walikota Malang dengan ini memberikan penghargaan kepada : Nama : .

Tempat / Tanggal lahir : . NIP : . Jabatan : . Instansi : .

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................

Ma la n g, ..

WALIKOTA MALANG,

NAMA

126
KOP NASKAH DINAS SKPD

PIAGAM PENGHARGAAN

NOMOR : .../ . ../ 3 5 .7 3 ../ ..

Walikota Malang dengan ini memberikan penghargaan kepada : Nama : .

Tempat / Tanggal lahir : . NIP : . Jabatan : . SKPD : .

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................

Ma la n g, ..

a.n. WALIKOTA MALANG

KEPALA ................... (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.

127
KOP NASKAH DINAS SATUAN PENDIDIKAN

PIAGAM PENGHARGAAN

NOMOR : .../ . ../ 3 5 .7 3 ../ ..

Kep a la ................. (Na m a J a b a t a n ) d en ga n in i m em b er ik a n p en gh a r ga a n kepada :

Nama : (Na m a S is wa ) Tempat / Tanggal lahir : . NIS/NIP : .

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................

Ma la n g, ..

KEPALA ................... (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.

128
AJ. Sertifikat
WALIKOTA MALANG

S E R T I F I K A T

Diberikan kepada :

Nama : ........................................

NIP : .............................................. SKPD : ..............................................

S eb a ga i/ At a s p a r t is ip a s in ya d a la m ................................... ya n g d is elen gga r a k a n oleh ......................................................... d a r i tanggal ................ s.d. ................... bertempat di ...................................

Ma la n g, ..

WALIKOTA MALANG,

NAMA

129
KOP NASKAH DINAS SKPD

S E R T I F I K A T

Diberikan kepada :

Nama : ........................................

NIP : .............................................. SKPD : ..............................................

S eb a ga i/ At a s p a r t is ip a s in ya d a la m ................................... ya n g d is elen gga r a k a n oleh ......................................................... d a r i tanggal ................ s.d. ................... bertempat di ...................................

Ma la n g, ..

KEPALA ...................... (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.

130
KOP NASKAH DINAS SATUAN PENDIDIKAN

S E R T I F I K A T

Diberikan kepada :

Nama : ................. (Nama Siswa) NIS/NIP : ..............................................
Asal Sekolah : ..............................................

S eb a ga i/ At a s p a r t is ip a s in ya d a la m ................................... ya n g d is elen gga r a k a n oleh ......................................................... d a r i tanggal ................ s.d. ................... bertempat di ...................................

Ma la n g, ..

KEPALA ...................... (NAMA JABATAN),

NAMA Pangkat NIP.

131
AK. STTPP

BAGIAN DEPAN

WALIKOTA MALANG

SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : .............................

Wa lik ot a Ma la n g b er d a s a r k a n . m en ya t a k a n b a h wa :

Pas Foto
(4 x 6)
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : / .. NIP. : .
Pangkat/Gol. Ruang : ............./ . Jabatan : . SKPD : .

LULUS

Kualifikasi :

Pa d a Pen d id ik a n d a n Pela t ih a n . ya n g d is elen gga r a k a n oleh ... . d a r i t a n gga l .. s a m p a i d en ga n
.. ya n g m elip u t i .

Ma la n g, ..

WALIKOTA MALANG,

NAMA

132
BAGIAN BELAKANG

AGENDA PEMBELAJARAN

TEMA

Umum : .

.

. Khusus : .
.

.

Ma la n g,

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA MALANG,

NAMA Pangkat NIP.

133
BAGIAN DEPAN

WALIKOTA MALANG

SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : .............................

Wa lik ot a Ma la n g b er d a s a r k a n .. m en ya t a k a n b a h wa :

Pas Foto
(4 x 6)
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : / .. NIP. : .
Pangkat/Gol. Ruang : ............./ . Jabatan : . SKPD : .

LULUS

Kualifikasi : .

Pa d a Pen d id ik a n d a n Pela t ih a n . ya n g d is elen gga r a k a n oleh ... . d a r i t a n gga l .. s a m p a i d en ga n
.. ya n g m elip u t i .

Ma la n g, ...... ..

a.n. WALIKOTA MALANG

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA MALANG,

NAMA Pangkat NIP.

134
BAGIAN BELAKANG

AGENDA PEMBELAJARAN

TEMA

Umum : .

.

. Khusus : .
.

.

Ma la n g,

KEPALA BIDANG PENDIDIKAN DAN PELATIHAN,

NAMA Pangkat NIP.

135
II. PENULISAN a.n., u.b., Plt., Plh., dan Pj.

A. Contoh Pe n ggu n aan a.n . :

a.n. WALIKOTA MALANG
SEKRETARIS DAERAH,

NAMA Pangkat NIP.

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA MALANG
SEKRETARIS DINAS,

NAMA Pangkat NIP.

a.n. CAMAT BLIMBING
SEKRETARIS KECAMATAN,

NAMA Pangkat NIP.

a.n. LURAH BARENG
SEKRETARIS KELURAHAN,

NAMA Pangkat NIP.

136
B. Contoh Penggunaan u .b. :

a.n. WALIKOTA MALANG SEKRETARIS DAERAH u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

NAMA Pangkat NIP.

a.n. CAMAT KLOJEN SEKRETARIS KECAMATAN u.b.
KEPALA SUBBAGIAN UMUM,

NAMA Pangkat NIP.

C. Contoh Penggunaan Plt . :

Plt. CAMAT SUKUN

NAMA Pangkat NIP.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS ARJUNO

NAMA Pangkat NIP.

137
D. Contoh Penggunaan Plh . :

Plh. LURAH ARJOWINANGUN,

NAMA Pangkat NIP.

Plh. KEPALA UPT PUSKESMAS DINOYO,

NAMA Pangkat NIP.

E. Contoh Penggunaan Pj. :

Pj. LURAH BANDULAN,

NAMA Pangkat NIP.

Pj. KEPALA UPT. PUSKESMAS JANTI,

NAMA Pangkat NIP.

138
III. PEMBUBUHAN PARAF DAN PENULISAN NAMA A. Pembubuhan Paraf Hierarkis
1. Contoh paraf hierarkis dalam bentuk searah jarum jam : (2) WALIKOTA MALANG, (1 )

(3 ) NAMA

Keterangan :

(1) : Sekretaris Daerah

(2) : Asisten yang membidangi

(3) : Kepala Bagian selaku unit kerja yang membuat konsep naskah dinas

(2) KEPALA BAPPEDA KOTA MALANG, (1)

Keterangan :
(3 ) NAMA Pangkat NIP.

(1) : Sekretaris Badan

(2) : Kepala Bidang yang membidangi

(3) : Kep a la S u b b id a n g s ela k u u n it k er ja ya n g m em b u a t konsep naskah dinas

(2) CAMAT LOWOKWARU, (1 )

NAMA Pangkat NIP.

Keterangan :

(1) : Sekretaris Kecamatan

(2) : Kepala Subbagian Umum

139
2. Contoh p a r a f h ier a r k is d a la m b en t u k s t em p el p er s egi empat :

PARAF HIERARKIS

SEKRETARIS DAERAH
ASISTEN ADMINISTRASI PEMERINTAHAN KEPALA BAGIAN ORGANISASI

PARAF HIERARKIS

SEKRETARIS DINAS
KEPALA BIDANG .................... KEPALA SEKSI ......................

PARAF HIERARKIS
SEKRETARIS KECAMATAN KEPALA SUBBAGIAN UMUM

B. Pembubuhan Paraf Koordinasi

Contoh paraf koordinasi dalam bentuk stempel persegi empat :

PARAF KOORDINASI
Dinas ............. Badan ............ Kantor ............ Dst.

PARAF KOORDINASI
Bagian ............. Bagian ............. Bagian ............. Dst.

C. Pe n u lis an Nam a Pe jabat y an g Be rwe n an g Me n an dat an gan i

Naskah Dinas

Contoh Penulisan Nama Pejabat :

WALIKOTA MALANG,

Drs. PENI SUPARTO, M.AP

140
SEKRETARIS DAERAH,

Dr. Drs. H. SHOFWAN, SH, M.Si
Pembina Utama Madya
NIP. 19580415 198403 1 012

LURAH WONOKOYO,

Drs. MOCHAMAD HADI
Penata
NIP. 19630304 199203 1 017

IV. MEKANISME PENGOLAHAN NASKAH DINAS A. Di Lingkungan Sekretariat Daerah
1. Pengawasan dan Pengendalian Surat Masuk

a. S u r a t ya n g d it u ju k a n k ep a d a Wa lik ot a , Wa k il Walikota, Sekretaris Daerah dan Asisten harus melalui Subbagian Tata Usaha pada Bagian Umum Sekretariat Daerah untuk dibuka dan dicatat;
b. S u r a t ya n g d ia la m a t k a n k ep a d a Wa lik ot a a t a u Wa k il Wa lik ot a d id is t r ib u s ik a n oleh S u b b a gia n Ta t a Us a h a p a d a Ba gia n Um u m S ek r et a r ia t Da er a h k ep a d a p eja b a t b er s a n gk u t a n d en ga n d ik et a h u i oleh As is t en yang membidangi perihal surat dan Sekretaris Daerah.
c. Surat ya n g d ia la m a t k a n k ep a d a S ek r et a r is Da er a h d id is t r ib u s ik a n oleh S u b b a gia n Ta t a Us a h a p a d a Ba gia n Um u m S ek r et a r ia t Da er a h k ep a d a p eja b a t b er s a n gk u t a n d en ga n d ik et a h u i oleh As is t en ya n g membidangi perihal surat.
d. Un t u k s u r a t d en ga n t in gk a t k ea m a n a n Ra h a s ia (R) d a n S a n ga t Ra h a s ia (S R) ya n g d ik ir im d en ga n m en ggu n a k a n s a m p u l r a n gk a p , p et u ga s p en er im a s u r a t p a d a S u b b a gia n Ta t a Us a h a Ba gia n Um u m S ek r et a r ia t Da er a h h a n ya b oleh m em b u k a s a m p u l
bagian luar untuk melakukan pencatatan surat;

141
e. S u r a t s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a h u r u f d , S u b b a gia n Ta t a Us a h a Ba gia n Um u m S ek r et a r ia t Da er a h m en ya m p a ik a n s u r a t t er s eb u t k ep a d a p eja b a t s es u a i a la m a t s u r a t d a la m k ea d a a n s a m p u l b a gia n dalam utuh/tidak terbuka.
f. S u r a t ya n g d ia la m a t k a n k ep a d a As is t en d id is t r ib u s ik a n oleh S u b b a gia n Ta t a Us a h a p a d a Ba gia n Um u m S ek r et a r ia t Da er a h k ep a d a As is t en yang membidangi perihal surat.
g. S u r a t m a s u k ya n g d it u ju k a n k ep a d a Kep a la Ba gia n d is a m p a ik a n la n gs u n g k ep a d a Ba gia n b er s a n gk u t a n m ela lu i s t a f ya n g m en a n ga n i fu n gs i k et a t a u s a h a a n u n t u k d ib u k a , d ica t a t d a n d is a m p a ik a n k ep a d a Kep a la Ba gia n u n t u k m en d a p a t k a n d is p os is i d a n s ela n ju t n ya d is a m p a ik a n k ep a d a p eja b a t p a d a Ba gia n bersangkutan berdasarkan isi disposisi.

2. Pengawasan dan Pengendalian Surat Keluar

a. S u r a t ya n g d ik ir im k elu a r , p en om or a n n ya d ila k u k a n S u b b a gia n Ta t a Us a h a p a d a Ba gia n Um u m d a n s u r a t ya n g a d a p a r a fn ya d is im p a n oleh Ba gia n Um u m sebagai arsip serta tidak boleh diedarkan keluar;
b. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh Wa lik ot a a t a u Wa k il Wa lik ot a t er leb ih d a h u lu h a r u s d ip a r a f oleh S ek r et a r is Da er a h ya n g s eb elu m n ya h a r u s d ip a r a f oleh As is t en ya n g m em b id a n gi d a n Kep a la Ba gia n a s a l konsep surat tersebut;
c. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh Wa lik ot a a t a u Wa k il Wa lik ot a d ila m p ir i d en ga n Not a Pen ga ju a n Kon s ep Na s k a h Din a s (NPKND) ya n g ditandatangani oleh S ek r et a r is Da er a h ya n g t er leb ih d a h u lu d ip a r a f oleh As is t en ya n g m em b id a n gi, ya n g s eb elu m n ya d ip a r a f oleh Kep a la Ba gia n d a n Kep a la S u b b a gia n a s a l konsep surat tersebut;
d. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh S ek r et a r is Da er a h t er leb ih d a h u lu h a r u s d ip a r a f oleh As is t en ya n g m em b id a n gi ya n g s eb elu m n ya h a r u s d ip a r a f oleh Kep a la Ba gia n d a n Kep a la S u b b a gia n a s a l k on s ep
surat tersebut;

142
e. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh S ek r etaris Da er a h d ila m p ir i d en ga n Not a Pen ga ju a n Kon s ep Na s k a h Din a s (NPKND) ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh As is t en ya n g m em b id a n gi, ya n g s eb elu m n ya d ip a r a f oleh Kepala Bagian dan Kepala Subbagian asal konsep surat tersebut;
f. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh As is t en t er leb ih d a h u lu h a r u s d ip a r a f oleh Kep a la Ba gia n d a n Kep a la Subbagian asal konsep surat tersebut;
g. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh As is t en d ila m p ir i d en ga n Not a Pen ga ju a n Kon s ep Na s k a h Din a s (NPKND) yang ditandatangani oleh Kepala Bagian yang s eb elu m n ya d ip a r a f oleh Kep a la S u b b a gia n a s a l konsep surat tersebut;
h. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la Ba gia n t er leb ih d a h u lu h a r u s d ip a r a f oleh Kep a la S u b b a gia n a s a l k on s ep s u r a t t er s eb u t d a n t a n p a d ila m p ir i Not a Pen ga ju a n Kon s ep Na s k a h Din a s (NPKND) d a n s u r a t ya n g a d a p a r a fn ya d is im p a n oleh s t a f ya n g m en a n ga n i fu n gs i k et a t a u s a h a a n s eb a ga i a r s ip s er t a t id a k b oleh diedarkan keluar.

B. Di Lingkungan Sekretariat DPRD

1. Pengawasan dan Pengendalian Surat Masuk

a. S u r a t ya n g d it u ju k a n k ep a d a Ket u a d a n Wa k il Ket u a DPRD h a r u s m ela lu i S u b b a gia n Ta t a Us a h a p a d a Ba gia n Um u m S ek r et a r ia t DPRD u n t u k d ib u k a , d ica t a t d a n d is a m p a ik a n k ep a d a p eja b a t s es u a i alamat surat;
b. S u r a t ya n g d it u ju k a n k ep a d a S ek r et a r is DPRD h a r u s m ela lu i S u b b a gia n Ta t a Us a h a p a d a Ba gia n Umum S ek r et a r ia t DPRD u n t u k d ib u k a , d ica t a t d a n d is a m p a ik a n k ep a d a p eja b a t s es u a i a la m a t s u r a t , untuk mendapatkan disposisi.

2. Pengawasan dan Pengendalian Surat Keluar
a. S u r a t ya n g d ik ir im k elu a r , p en om or a n n ya d ila k u k a n Subbagian Tata Usaha pada Bagian Umum Sekretariat DPRD d a n s u r a t ya n g a d a p a r a fn ya d is im p a n oleh

143
Ba gia n Um u m S ek r et a r ia t DPRD s eb a ga i a r s ip s er t a tidak boleh diedarkan keluar;
b. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh Ket u a d a n Wa k il Ket u a DPRD t er leb ih d a h u lu h a r u s d ip a r a f oleh S ek r et a r is DPRD ya n g s eb elu m n ya h a r u s d ip a r a f oleh Kepala Bagian asal konsep surat tersebut;
c. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh Ket u a d a n Wa k il Ket u a DPRD d ila m p ir i d en ga n Not a Pen ga ju a n Kon s ep Na s k a h Din a s (NPKND) ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh S ek r et a r is DPRD ya n g t er leb ih d a h u lu d ip a r a f oleh Kep a la Ba gia n d a n Kep a la S u b b a gia n a s a l k on s ep surat tersebut;
d. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh S ek r et a r is DPRD t er leb ih d a h u lu h a r u s d ip a r a f oleh Kep a la Ba gia n d a n Kepala Subbagian asal konsep surat tersebut;
e. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh S ek r et a r is DPRD d ila m p ir i d en ga n Not a Pen ga ju a n Kon s ep Na s k a h Din a s (NPKND) ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la Ba gia n d a n s eb elu m n ya d ip a r a f oleh Kep a la Subbagian asal konsep surat tersebut.

C. Dilu ar Lin gk u n gan S e k re t ariat Dae rah dan S e k re t ariat

DPRD

1. Pengawasan dan Pengendalian Surat Masuk

a. Surat yang ditujukan kepada Inspektur, Kepala Dinas, Kep a la Ba d a n , Kep a la S a t u a n Polis i Pa m on g Pr a ja , Ca m a t d a n lem b a ga la in h a r u s m ela lu i S ek r et a r ia t p a d a S KPD/ lem b a ga la in b er s a n gk u t a n u n t u k d ib u k a , d ica t a t d a n d is a m p a ik a n k ep a d a Kep a la S KPD/ p im p in a n lem b a ga la in b er s a n gk u t a n , u n t u k m en d a p a t k a n d is p os is i d a n s ela n ju t n ya d is a m p a ik a n k ep a d a p eja b a t a t a u u n it k er ja p a d a S KPD/ lem b a ga lain bersangkutan berdasarkan isi disposisi;
b. Surat ya n g d it u ju k a n k ep a d a Kep a la Ka n t or , Kep a la Un it Pela k s a n a Tek n is d a n / a t a u Kep a la S a t u a n Pen d id ik a n h a r u s m ela lu i S u b b a gia n Ta t a Us a h a untuk dibuka, dicatat dan disampaikan kepada kepala S KPD/ u n it k er ja b er s a n gk u t a n , u n t u k m en d a p a t k a n
d is p os is i d a n s ela n ju t n ya d is a m p a ik a n k ep a d a

144
p eja b a t , u n it k er ja d a n / a t a u s t a f ya n g m em b id a n gi p a d a S KPD/ u n it k er ja b er s a n gk u t a n b er d a s a r k a n is i disposisi;
c. S u r a t ya n g d it u ju k a n k ep a d a Lu r a h h a r u s m ela lu i S ek r et a r is Lu r a h u n t u k d ib u k a , d ica t a t d a n d is a m p a ik a n k ep a d a Lu r a h , u n t u k m en d a p a t k a n d is p os is i d a n s ela n ju t n ya d is a m p a ik a n k ep a d a p eja b a t d a n / a t a u s t a f ya n g m em b id a n gi p a d a k elu r a h a n berdasarkan isi disposisi.

2. Pengawasan dan Pengendalian Surat Keluar

a. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh Wa lik ot a , Wa k il Wa lik ot a , S ek r et a r is Da er a h d a n / a t a u Kep a la S KPD a t a s n a m a Wa lik ot a p en om or a n n ya d ila k u k a n Subbagian Tata Usaha pada Bagian Umum Sekretariat Da er a h d a n s u r a t ya n g a d a p a r a fn ya d is im p a n oleh Ba gia n Um u m s eb a ga i a r s ip s er t a t id a k b oleh diedarkan keluar;
b. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh Wa lik ot a a t a u Wa k il Wa lik ot a t er leb ih d a h u lu h a r u s d ip a r a f oleh S ek r et a r is Da er a h ya n g s eb elu m n ya h a r u s d ip a r a f oleh As is t en ya n g m em b id a n gi d a n Kep a la S KPD bersangkutan;
c. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh Wa lik ot a a t a u Wa k il Wa lik ot a d ila m p ir i d en ga n Not a Pen ga ju a n Kon s ep Na s k a h Din a s (NPKND) ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la S KPD b er s a n gk u t a n , ya n g s eb elu m n ya d ip a r a f oleh p eja b a t ya n g m en a n ga n i fu n gs i k et a t a u s a h a a n d a n k ep a la s u b u n it a s a l k on s ep s u r a t pada SKPD bersangkutan;
d. Sur a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh S ek r et a r is Da er a h t er leb ih d a h u lu h a r u s d ip a r a f oleh As is t en yang membidangi dan Kepala SKPD bersangkutan;
e. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh S ek r et a r is Da er a h d ila m p ir i d en ga n Not a Pen ga ju a n Kon s ep Na s k a h Din a s (NPKND) ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la S KPD b er s a n gk u t a n , ya n g s eb elu m n ya d ip a r a f
oleh p eja b a t ya n g m en a n ga n i fu n gs i k et a t a u s a h a a n

145
d a n k ep a la s u b u n it a s a l k on s ep s u r a t p a d a S KPD

bersangkutan;

f. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la SKPD/pimpinan lem b a ga la in t er leb ih d a h u lu h a r u s d ip a r a f oleh p eja b a t ya n g m en a n ga n i fu n gs i k et a t a u s a h a a n d a n p im p in a n s u b u n it a s a l k on s ep surat tersebut;
g. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la S KPD/ p im p in a n lem b a ga la in d ila m p ir i Not a Pen ga ju a n Kon s ep Na s k a h Din a s (NPKND) ya n g d it a n d a t a n ga n i oleh p eja b a t ya n g m en a n ga n i fu n gs i k et a t a u s a h a a n d a n s eb elu m n ya d ip a r a f oleh k ep a la s u b u n it a s a l k on s ep s u r a t p a d a S KPD/ lem b a ga la in b er s a n gk u t a n , d en ga n k et en t u a n s u r a t ya n g a d a p a r a fn ya d is im p a n oleh p eja b a t ya n g m en a n ga ni fu n gs i k et a t a u s a h a a n s eb a ga i a r s ip s er t a t id a k b oleh diedarkan keluar;
h. S u r a t ya n g a k a n d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la Un it Tek n is Pela k s a n a d a n / a t a u Kep a la S a t u a n Pen d id ik a n t er leb ih d a h u lu h a r u s d ip a r a f oleh Kep a la S u b b a gia n Ta t a Us a h a , d en ga n k et en t u a n s u r a t ya n g a d a p a r a fn ya d is im p a n oleh Kep a la S u b b a gia n Ta t a Us a h a sebagai arsip serta tidak boleh diedarkan keluar.

V. STEMPEL

A. Ukuran Stempel

1. Stempel Jabatan (menggunakan lambang)

X

XXX
2.7 cm 3.8 cm 4 cm

XX

146
2. Stempel Perangkat Daerah (tidak menggunakan lambang)

X

XXX
1 cm
2.7 cm 3.8 cm 4 cm

XX

3. Stempel SKPD untuk keperluan tertentu

X

XXX
0,5 cm
1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm

XX

B. Isi Stempel

1. Stempel Jabatan Walikota

X XXX
Keterangan :

X : WALIKOTA XX : MALANG
XXX : LAMBANG NEGARA

XX

2. Stempel Jabatan Ketua DPRD

X

XXX
Keterangan :

X : KETUA DPRD KOTA XX : MALANG
XXX : LAMBANG DAERAH

XX

147
3. Stempel SKPD

a. Sekretariat Daerah

X XXX
XX
Keterangan :

X : PEMERINTAH KOTA XX : MALANG
XXX : SEKRETARIAT DAERAH

b. Sekretariat DPRD

X XXX
XX
Keterangan :

X : PEMERINTAH KOTA XX : MALANG
XXX : SEKRETARIAT DPRD

c. Inspektorat

X XXX
XX
Keterangan :

X : PEMERINTAH KOTA XX : MALANG
XXX : INSPEKTORAT

d. Dinas

X XXX
XX
Keterangan :

X : PEMERINTAH KOTA XX : MALANG
XXX : DINAS ..

148
e. Badan

X XXX
XX
Keterangan :

X : PEMERINTAH KOTA XX : MALANG
XXX : BADAN ..

f. Satuan Polisi Pamong Praja

X XXX
XX
Keterangan :

X : PEMERINTAH KOTA XX : MALANG
XXX : SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

g. Kantor

X XXX
XX
Keterangan :

X : PEMERINTAH KOTA XX : MALANG
XXX : KANTOR ..

h. Kecamatan

X XXX
XX
Keterangan :

X : PEMERINTAH KOTA XX : MALANG
XXX : KECAMATAN ..

149
i. Kelurahan

X XXX

XX
Keterangan :

X : PEMERINTAH KOTA MALANG
XX : KECAMATAN .. XXX : KELURAHAN ..

4. Stempel UPT

X XXX
XX
Keterangan :

X : PEMERINTAH KOTA MALANG
XX : DINAS/BADAN .. XXX : UPT ..

5. Stempel Satuan Pendidikan

X XXX
XX
Keterangan :

X : PEMERINTAH KOTA MALANG
XX : DINAS PENDIDIKAN XXX : SEKOLAH

VI. KOP NASKAH DINAS

A. Ukuran Kop Naskah Dinas

1. Kop Naskah Dinas Jabatan Walikota, tulisan nama jabatan menggunakan huruf times new roman ukuran 14;
2. Kop Na s k a h Din a s J a b a t a n Ketua DPRD, t u lis a n n a m a lembaga menggunakan huruf times new roman ukuran 14;

150
3. Kop Na s k a h Din a s S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in k ecuali Kelurahan, tulisan nama pemerintah daerah menggunakan h u r u f t im es n ew r om a n u k u r a n 1 4 d a n t u lis a n n a m a S KPD/ lem b a ga la in m en ggu n a k a n h u r u f t im es n ew r om a n ukuran 16;

4. Kop Na s k a h Din a s S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in u n t u k Kelu r a h a n , t u lis a n n a m a p em er in t a h d a er a h d a n n a m a k eca m a t a n m en ggu n a k a n h u r u f t im es n ew r om a n u k u r a n
1 4 d a n t u lis a n n a m a S KPD b er s a n gk u t a n m en ggu n a k a n huruf times new roman ukuran 16;

5. Kop Na s k a h Din a s S t a f Ah li, t u lis a n n a m a p em er in t a h d a er a h m en ggu n a k a n h u r u f t im es n ew r om a n u k u r a n 1 4 d a n t u lis a n n a m a ja b a t a n m en ggu n a k a n h u r u f t im es n ew roman ukuran 16;

6. Kop Na s k a h Din a s UPT, t u lis a n n a m a p em er in t a h d a er a h d a n n a m a S KPD m en ggu n a k a n h u r u f t im es n ew r om a n u k u r a n 1 4 d a n t u lis a n n a m a UPT b er s a n gk u t a n menggunakan huruf times new roman ukuran 16;

7. Kop Na s k a h Din a s S a t u a n Pen d id ik a n , t u lis a n n a m a p em er in t a h d a er a h d a n n a m a Din a s ya n g m en a u n gi m en ggu n a k a n h u r u f t im es n ew r om a n u k u r a n 1 4 d a n
t u lis a n n a m a S a t u a n Pen d id ik a n b er s a n gk u t a n menggunakan huruf times new roman ukuran 16;

B. Isi Kop Naskah Dinas

Con t oh is i Kop Na s k a h Din a s s eb a ga im a n a t er ca n t u m p a d a halaman selanjutnya.

151
1. Kop Naskah Dinas Walikota

WALIKOTA MALANG

Jalan Tugu Nomor 1 Malang, Kode Pos 65119 Jawa Timur Telp. (0341) ..........
Fax. (0341) ......... www.malangkota.go.id, e-m a il : .@.......com

152
2. Kop Naskah Dinas DPRD

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KOTA MALANG
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www .., e-mail : .

MALANG Kode Pos ..

3. Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah

PEMERINTAH KOTA MALANG
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www .., e-mail : .

MALANG Kode Pos ..

4. Kop Naskah Dinas Sekretariat DPRD

PEMERINTAH KOTA MALANG SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www .., e-mail : .

MALANG Kode Pos ..

5. Kop Naskah Dinas inspektorat

PEMERINTAH KOTA MALANG
INSPEKTORAT
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www .., e-mail : .

MALANG Kode Pos ..

6. Kop Naskah Dinas Dinas

PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS PERHUBUNGAN
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www .., e-mail : .

MALANG Kode Pos ..

153
7. Kop Naskah Dinas Badan

PEMERINTAH KOTA MALANG
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www .., e-mail : .

MALANG Kode Pos ..

8. Kop Naskah Dinas Satuan Polisi Pamong Praja

PEMERINTAH KOTA MALANG
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www .., e-mail : .

MALANG Kode Pos ..

9. Kop Naskah Dinas Kantor

PEMERINTAH KOTA MALANG KANTOR PERPUSTAKAAN UMUM DAN ARSIP DAERAH
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www .., e-mail : .

MALANG ode Pos

10. Kop Naskah Dinas Kecamatan

PEMERINTAH KOTA MALANG
KECAMATAN KLOJEN
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www .., e-mail : .

MALANG Kode Pos ..

11. Kop Naskah Dinas Kelurahan

PEMERINTAH KOTA MALANG KECAMATAN SUKUN KELURAHAN BANDULAN
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www .., e-mail : .

MALANG Kode Pos ..

154
12. Kop Naskah Dinas Staf Ahli

PEMERINTAH KOTA MALANG STAF AHLI BIDANG EKONOMI DAN KEUANGAN
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www .., e-mail : .

MALANG

13. Kop Naskah Dinas UPT

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS KESEHATAN
UPT. LABORATORIUM KESEHATAN
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www .., e-mail : .

MALANG Kode Pos ..

14. Kop Naskah Dinas Satuan Pendidikan

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 4
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www .., e-mail : .

MALANG Kode Pos ..

155
VII. SAMPUL NASKAH DINAS

A. Ukuran Sampul Naskah Dinas

1. S a m p u l Na s k a h Din a s J a b a t a n Wa lik ot a , t u lis a n n a m a jabatan menggunakan huruf times new roman ukuran 14;

2. S a m p u l Na s k a h Din a s J a b a t a n Ket u a DPRD, t u lis a n n a m a lembaga menggunakan huruf times new roman ukuran 14;

3. S a m p u l Na s k a h Din a s S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in k ecu a li Kelu r a h a n , t u lis a n n a m a p em er in t a h d a er a h m en ggu n a k a n h u r u f t im es n ew r om a n u k u r a n 1 4 d a n
t u lis a n n a m a S KPD/ lem b a ga la in m en ggu n a k a n h u r u f times new roman ukuran 16;

4. S a m p u l Na s k a h Din a s S KPD d a n / a t a u lem b a ga la in u n t u k Kelu r a h a n , t u lis a n n a m a p em er in t a h d a er a h d a n n a m a k eca m a t a n m en ggu n a k a n h u r u f t im es n ew r om a n u k u r a n
1 4 d a n t u lis a n n a m a S KPD b er s a n gk u t a n m en ggu n a k a n huruf times new roman ukuran 16;

5. S a m p u l Na s k a h Din a s S t a f Ah li, t u lis a n n a m a p em er in t a h d a er a h m en ggu n a k a n h u r u f t im es n ew r om a n u k u r a n 1 4 d a n t u lis a n n a m a ja b a t a n m en ggu n a k a n h u r u f t im es n ew roman ukuran 16;

6. S a m p u l Na s k a h Din a s UPT, t u lis a n n a m a p em er in t a h d a er a h d a n n a m a S KPD m en ggu n a k a n h u r u f t im es n ew r om a n u k u r a n 1 4 d a n t u lis a n n a m a UPT b er s a n gk u t a n menggunakan huruf times new roman ukuran 16;

7. S a m p u l Na s k a h Din a s S a t u a n Pen d id ik a n , t u lis a n n a m a p em er in t a h d a er a h d a n n a m a Din a s ya n g m en a u n gi m en ggu n a k a n h u r u f t im es n ew r om a n u k u r a n 1 4 d a n
t u lis a n n a m a S a t u a n Pen d id ik a n b er s a n gk u t a n

menggunakan huruf times new roman ukuran 16;

156
B. Isi Sampul Naskah Dinas

1. Sampul Naskah Dinas Walikota

WALIKOTA MALANG
Jalan Tugu Nomor 1 Malang, Kode Pos 65119 Jawa Timur
Telp. (0341) .......... Fax. (0341) ..........

Nomor : ../ / / Kepada
Yth. Sdr ................................
................................ Stempel di
......................
Kode Pos

2. Sampul Naskah Dinas Ketua DPRD

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA MALANG
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) ..
www , e-mail : @......

MALANG Kode Pos 65119

Nomor : ../ / / Kepada
Yth. Sdr .................................
................................. Stempel di
......................
Kode Pos

157
3. Sampul Naskah Dinas Sekretariat Daerah

PEMERINTAH KOTA MALANG
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www , e-mail : .@........com

MALANG Kode Pos 65119

Nomor : ../ / / Kepada
Yth. Sdr .................................
................................. Stempel di
......................
Kode Pos

4. Sampul Naskah Dinas Sekretariat DPRD

PEMERINTAH KOTA MALANG SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www , e-mail : .@........com

MALANG Kode Pos 65119

Nomor : ../ / / Kepada
Yth. Sdr .................................
................................. Stempel di
......................
Kode Pos

158
5. Sampul Naskah Dinas Inspektorat

PEMERINTAH KOTA MALANG
INSPEKTORAT
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www , e-mail : .@........com

MALANG Kode Pos 65119

Nomor : ../ / / Kepada
Yth. Sdr .................................
................................. Stempel di
......................
Kode Pos

6. Sampul Naskah Dinas Dinas

PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS PERTANIAN
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www , e-mail : .@........com

MALANG Kode Pos 65119

Nomor : ../ / / Kepada
Yth. Sdr .................................
................................. Stempel di
......................
Kode Pos

159
7. Sampul Naskah Dinas Badan

PEMERINTAH KOTA MALANG
BADAN LINGKUNGAN HIDUP
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www , e-mail : .@........com

MALANG Kode Pos 65119

Nomor : ../ / / Kepada
Yth. Sdr .................................
................................. Stempel di
......................
Kode Pos

8. Sampul Naskah Dinas Satuan Polisi Pamong Praja

PEMERINTAH KOTA MALANG
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www , e-mail : .@........com

MALANG Kode Pos 65119

Nomor : ../ / / Kepada
Yth. Sdr .................................
................................. Stempel di
......................
Kode Pos

160
9. Sampul Naskah Dinas Kantor

PEMERINTAH KOTA MALANG KANTOR PERPUSTAKAAN UMUM DAN ARSIP DAERAH
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www , e-mail : .@........com

Nomor : ../ / / Kepada
Yth. Sdr .................................
................................. Stempel di
......................
Kode Pos

10. Sampul Naskah Dinas Kecamatan

PEMERINTAH KOTA MALANG
KECAMATAN BLIMBING
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www , e-mail : .@........com

MALANG Kode Pos 65119

Nomor : ../ / / Kepada
Yth. Sdr .................................
................................. Stempel di
......................
Kode Pos

161
11. Sampul Naskah Dinas Kelurahan

PEMERINTAH KOTA MALANG KECAMATAN KLOJEN KELURAHAN BARENG
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www , e-mail : .@........com

MALANG Kode Pos 65119

Nomor : ../ / / Kepada
Yth. Sdr .................................
................................. Stempel di
......................
Kode Pos

12. Sampul Naskah Dinas UPT

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PERHUBUNGAN
UPT. PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) ..
www , e-mail : .@........com

MALANG Kode Pos 65119

Nomor : ../ / / Kepada
Yth. Sdr .................................
................................. Stempel di
......................
Kode Pos

162
13. Sampul Naskah Dinas Satuan Pendidikan

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KAUMAN 2
Jl. .. No. .. Telp. (0341) .., Faks (0341) .. www , e-mail : .@........com

MALANG Kode Pos 65119

Nomor : ../ / / Kepada
Yth. Sdr .................................
................................. Stempel di
......................
Kode Pos

163
VIII. PAPAN NAMA

A. Bentuk Papan Nama

164
B. Isi Papan Nama

1. Papan Nama Kantor Walikota

KANTOR WALIKOTA MALANG

Jalan Nomor Telepon Faks
www ................ e-mail : .......@....com

MALANG Kode Pos

2. Papan Nama Kantor DPRD

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA MALANG

Jalan Nomor Telepon Faks
www ................ e-mail : .......@....com

MALANG Kode Pos

3. Papan Nama Sekretariat Daerah

PEMERINTAH KOTA MALANG

SEKRETARIAT DAERAH

Jalan Nomor Telepon Faks
www ................ e-mail : .......@....com

MALANG Kode Pos

165
4. Papan Nama Sekretariat DPRD

PEMERINTAH KOTA MALANG

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA MALANG

Jalan Nomor Telepon Faks
www ................ e-mail : .......@....com

MALANG Kode Pos

5. Papan Nama Inspektorat

PEMERINTAH KOTA MALANG

INSPEKTORAT

Jalan Nomor Telepon Faks
www ................ e-mail : .......@....com

MALANG Kode Pos

6. Papan Nama Dinas

PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS PEKERJAAN UMUM

Jalan Nomor Telepon Faks
www ................ e-mail : .......@....com

MALANG Kode Pos

166
7. Papan Nama Badan

PEMERINTAH KOTA MALANG

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

Jalan Nomor Telepon Faks
www ................ e-mail : .......@....com

MALANG Kode Pos

8. Papan Nama Satuan Polisi Pamong Praja

PEMERINTAH KOTA MALANG

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

Jalan Nomor Telepon Faks
www ................ e-mail : .......@....com

MALANG Kode Pos

9. Papan Nama Kantor

PEMERINTAH KOTA MALANG

KANTOR PERPUSTAKAAN UMUM DAN ARSIP DAERAH

Jalan Nomor Telepon Faks
www ................ e-mail : .......@....com

MALANG Kode Pos

167
10. Papan Nama Kecamatan

PEMERINTAH KOTA MALANG

KECAMATAN LOWOKWARU

Jalan Nomor Telepon Faks
www ................ e-mail : .......@....com

MALANG Kode Pos

11. Papan Nama Kelurahan

PEMERINTAH KOTA MALANG KECAMATAN BLIMBING

KELURAHAN ARJOSARI

Jalan Nomor Telepon Faks
www ................ e-mail : .......@....com

MALANG Kode Pos

12. Papan Nama UPT

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS DINOYO

Jalan Nomor Telepon Faks
www ................ e-mail : .......@....com

MALANG Kode Pos

168
13. Papan Nama Satuan Pendidikan

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 15

Jalan Nomor Telepon Faks
www ................ e-mail : .......@....com

MALANG Kode Pos

14. Papan Nama Gabungan Untuk komplek SKPD

PEMERINTAH KOTA MALANG

1. BADAN ......................................
Telepon .......... Faks www ................
2. DINAS ........................................
Telepon .......... Faks www ................
3. KANTOR ...................................
Telepon .......... Faks www ................

Jalan Nomor

MALANG Kode Pos

WALIKOTA MALANG,

ttd.
Drs. PENI SUPARTO, M.AP Salinan sesuai aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM,

DWI RAHAYU, SH, M.Hum. Pembina
NIP. 19710407 199603 2 003

169

170